Dokumentacija je vsaka napisana ali računalniško shranjena informacija o pacientu, ki opisuje nego in oskrbo ali druge storitve, ki smo mu jih zagotovili. Dokumentacija je najbolj natančen popis.
2 NAMEN IN POMEN DOKUMENTACIJE
Komunikacija: Dokumentacija je v osnovi komunikacija med zdravstvenimi delavci. Vsi zdravstveni delavci potrebujejo stalen dostop do informacij o pacientu, da lahko nudijo varno in učinkovito zdravljenje ter zdravstveno nego in oskrbo. Dokumentirajo vsi zdravstveni delavci.
Kontinuiteta zdravstvene oskrbe: Dobra dokumentacija zagotavlja zdravstvenim delavcem tekoče veljavne podatke, opise problemov, diagnoze, cilje in strategije za pospeševanje kontinuitete zdravstvene oskrbe. Komunikacija in koordinacija sta se izkazali za odločilni.
Pravna odgovornost: Zdravstvena dokumentacija prikaže odgovornosti medicinske sestre in jim pripiše zasluge za njihovo profesionalno delo. Uporablja se za ugotavljanje odgovornosti in reševanje vprašanj in problemov v zvezi z zdravstveno oskrbo ter v pravnih postopkih.
Zakonodajne zahteve: Medicinske sestre so dolžne dokumentirati svojo profesionalno prakso v skladu z zakonom in v skladu z standardi. Zakon o zdravstveni dejavnosti obvezuje zdravstvene zavode k vodenju zdravstvene dokumentacije v skladu s posebnim zakonom. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva pa določa vrste podatkov, ki jih je potrebno evidentirati tudi na področju zdravstvene nege.
Izboljševanje kakovosti: Vrednotenje profesionalne prakse med izboljševanjem kakovosti. Posamezne medicinske sestre lahko uporabljajo informacije iz dokumentacije za refleksijo lastnega dela.
Raziskovanje: Z vidika zdravstvene nege se zdravstvena dokumentacija lahko uporablja za ocenjevanje intervencij zdravstvene nege, vrednotenje doseženih rezultatov in za prepoznavanje problemov na področju zdravstvene oskrbe in dokumentiranja.
Financiranje in upravljanje z sredstvi: Podatki iz zdravstvene dokumentacije lahko identificirajo vrsto in količino zdravstvene oskrbe, ki jo pacient potrebuje, zdravstveno oskrbo in storitve, ki so bile pacientu nudene, uspešnost in razpoložljivost oskrbe. Vsi ti dejavniki lahko vplivajo na financiranje in razporejanje sredstev.
3 METODE DOKUMENTIRANJA V ZDRAVSTVENI NEGI
Dokumentiranje medicinske sestre bi moralo biti:
- Jasno, jedrnato in izčrpno
- Natančno in resnično
- Relevantno
- Odraža opaženo
- Pravočasno
V vsaki zdravstveni ustanovi morajo biti postavljeni standardi o dokumentiranju. Vsaka ustanova ima tudi svoje dogovorjene znake, barve in vrste dokumentacij.
4 KRITIČNO MNENJE
Dokumentiranje v zdravstveni negi je mogoče še bolj pomemben postopek, kot izvajanje nege same. Če pride do zapletov pri dokumentiranju, se lahko zgodi, da se pri pacientu določeni postopek ponovi večkrat, lahko večkrat prejme isto zdravilo in podobno. Pri dokumentiranju moramo biti zelo natančni, skrbni, pošteni in ne smemo spustiti nobenega pomembnega podatka. Menim, da smo še vseeno premalo natančni pri dokumentiranju – nekateri zapisi so zelo nenatančni, zastareli ali pa celo nečitljivi.