LIKVOR: Možgani imajo po 4 prekate.
Najpomembnejši izvor likvorja je horioidni pletež (plexus chorioideus) v stranskih ventriklih.
Normalno se v 24 urah izloči okoli 50 ml likvorja. Horioidni pletež je bogata mreža krvnih žilic, ki je v možganskih ventriklih.
Likvor je bistra, brezbarvna tekočina, brez vonja in okusa, ki je mehanični, tekoči zaščitni sistem, v katerega so potopljeni možgani in hrbtenjača oziroma CŽS.
MOTNJE:
-motnje v resorbciji: razširitev možganskih likvorskih prostorov, ki je združena z zvišanjem intrakranialnega pritiska – HIDROCEFALUS.
Lahko ga povzroči kakršna koli ovira ( tumor, vnetje..)
NALOGE LIKVORJA SO:
-deluje kot nekakšen amortizer mehaničnih vplivov na glavo z njeno vsebino in na hrbtenjačo;
-je regulator pritiska in prostora v lobanji in hrbteničnem kanalu;
-kadar se poveča količina krvi ali volumen možganov, se zmanjša količina likvorja; poveča pa se količina likvorja pri zmanjšanju možganske mase zaradi atrofije;
-je sredstvo za prenos snovi iz možganov in hrbtenjače v krvni pretok;
-sprejema ostanke metabolizma ter jih izloča;
-ne prehaja skozi krvno-možgansko pregrajo (hemato-encefalno bariero), zato je njegova vloga v prehrani CŽ zlo majhna.
Pri raznih patoloških stanjih se makrološki izgled likvorja spremeni:
Hemoragičen likvor (je enakomerno krvav): če pri lumbalni punkciji napičimo venski splet, sami povzročimo krvav likvor in lahko dobimo nepravilne izvide, zato moramo napraviti centrifugacijo likvorja: v primeru hemoragičnega likvorja se bo na dnu napravil sediment eritrocitov, nad njim pa bo likvor rumenkaste barve— temu pravimo KSANTROHOMIJA.
Če pa smo mi povzročili krvav likvor, se bo na dnu napravil segment eritrocitov, nad njim pa bo bister likvor.
LUMBALNA PUNKCIJA: je rutinska nevrološka diagnostična metoda, včasih je služila tudi kot terapevtska metoda, kar pa je danes skoraj povsem opuščeno.
Likvorska preiskava služi predvsem pri:
-diagnostiki vnetnih bolezni CŽS
-motnjah krvno-likvorske bariere
-diagnostiki avtohtone produkcije antiteles
-potrditvi subarahnoidne krvavitve
-dokaz tumorskih celic v likvorju.
Potek: po predhodni psihološki pripravi bolnika lahko punktiramo sede ali leže, seveda v sterilnih okoliščinah. Punkcija se izvede v višini med 3. in 4. lumbalnim vretencem.
– mesto vboda očistimo in s punkcijsko iglo, ki je votla, predremo kožo, podkožje, ligamentum flavum in duro; potegnemo mandren počasi, rotiramo in opazujemo pretok likvorja. S posebnim manometrom, ki je priključen na punkcijsko iglo, izmerimo likvorski pritisk.
Navadno pustimo iztekati likvor po kapljicah v 3 zaporedne epruvete po 1-2ml pri standardnih preiskavah.
Ko smo nabrali dovolj likvorja, počasi izvlečemo iglo in mesto vboda pokrijemo s sterilnim trakom.
Bolnik mora po končani punkciji ležati vsaj 24 ur brez vzglavja; kajti lahko pride do postpunkcijskega sindroma, ki se kaže v obliki hudega glavobola, bruhanja, splošne slabosti, navzea,… Te težave trajajo 2-3 dni in se nato popravijo in ne puščajo nobenih posledic.
Ležati pa mora tudi za to, da bi preprečili nadaljnje iztekanje likvorja.
PRI LIKVORJU DOLOČIMO:
-število celic (normalno je do 5 v 1 mm3, in vse kar je nad imenujemo PLEOCITOZA – to pomeni, da gre za kak vnetni proces: pri gnojnem meningitisu).
-beljakovine (normalno je 45% mg; zvišane so pri vnetjih, tumorjih…)
-glukozo (specifično je povišana pri tuberkuloznem meningitisu)
-elektroliti
-imunoglobulini (avtoimune bolezni).
KLINIČNI NEVROLOŠKI PREGLED
Sestoji iz ANAMNEZE, ki mora biti skrbno vzeta in je sestavljena ali iz podatkov, ki jih poda bolnik sam (avto-anamneza) ali iz podatkov, ki jih podajo namesto bolnika njegovi svojci oz. tisti, ki najbolje poznajo njegove težave. Na osnovi teh podatkov lahko že indirektno zaključimo kakšno bolezen gre; na osnovi prisotnih simptomov pa lahko sklepamo za lokacijo poškodbe oz. okvare.
Anamnez, ki jih je potrebno vzeti pri bolniku so:
-družinska anamneza (zanimajo nas tiste bolezni, kjer pričakujemo dedno preddispozicijo v ožjem sorodnem razmerju, to so nekatere živčne bolezni, epilepsija, ki ni dedna je pa večja verjetnost, da se pri ljudeh, ki imajo v sorodu epilepsijo, tudi kasneje pojavi.Tudi tumor je gensko zasnovan, žilne bolezni, vaskularne bolezni…).
-osebna anamneza (bolezni v otroški dobi, kasnejše bolezni in poškodbe, sedanja bolezen, podatki o uživanju alkohola, nikotina in o drugih razvadah, opis bolnikovega socialnega stanja).
Nato je potrebno pregledati TRENUTNI KLINIČNI STATUS, ki zajema podatke o aktualni bolezni – zakaj je bolnik tu sedaj pred nami.
Zanima nas:
-začetek bolezni (ali se je pojavila nenadoma v trenutku – možg.kap, epilepsija; ali pa se je začela počasi, postopoma in prekrito – razni tumorji).
-nadaljnji razvoj bolezni (npr. ali se občutek drevenenja širi, glavobol, znaki zvišanega ICP.Če bo razvoj hiter, bo verjetnost, da gre za žilno bolezen večji, kot pa da je to nastajajoči tumor).
Nato preidemo na nevrološki status oz. STATUS NEUROLOGICUS, pri katerem gledamo:
– splošno stanje pacienta ( najprej je potrebno to stanje stabilizirati, šele nato jemljemo anamnestične podatke – izvedemo določene intervencije, in ko smo njegovo stanje stabilizirali preidemo na pregled zunanjega stanja, pri katerem gledamo bolnikovo prekrvavljenost, prehranjenost, stanje zavesti, ali je sposoben izpostaviti kontakt…)
-pregled glave (gledamo lobanjo, zenice in funkcije možganskih živcev).
Pri lobanji gledamo njeno obliko, ali so na glavi vidni morebitni znaki poškodb, ker je lahko pri tej poškodbi poškodovan tudi živec in lahko pri manjših udarcih,brez vidnih zunanjih sprememb to spregledamo in nastopi smrt zelo hitro.
– zenice, ki predstavljata vrata v notranjost lobanje, gledamo njuno obliko in enakost:
primerjamo levo in desno, ki morata biti enaki, okrogli in reagirati morata na svetlobo tako, da se skrčita. Naredimo indirektno reakcijo z lučjo – zenica v katero bomo posvetili se bo refleksno skrčila in čez nekaj sekund se mora tudi druga.
-pri možganskih živcih gledamo vseh 12 parov: kontroliramo voh, vid, 3.,4. in 5. gledamo skupaj s testom vulvomotorike – pregled aktivnega gibanja zrkel v vse smeri; za kontrolo 7 živca mora gubati čelo, se smejati, žvižgati; pregledamo tudi sluh, gibljivost jezika sposobnost požiranja.
-pregled zgornjih udov, kjer gledamo trofika-mišično stanje na rokah in aktivnost
mobiliteto -gibljivost, izvede vse gibe v maksimalnem obsegu
tonus – hipertonus privede do spastičnosti, hipotonus, ki se pojavi pri okvari piramidne poti in perifernih živcev
groba moč; propioceptivni refleksi, patološki refleksi
-pregled spodnjih udov (izvedemo iste preglede kot pri zgornjih udih), refleksi, ki so prisotni tu so papilarni in ahilov, patološki, ki se pojavi pri okvarjeni piramidi pa je – pozitivni babinski refleks.
-trebušne reflekse –v višini popka levo in desno potegnemo z leseno palčko in opazujemo površinske reflekse;
-test-koordinacije gibov; poskus prst-nos in peta-koleno, če se povezanost oz.koordinacija gibov izključi govorimo o ataksiji (cilj se doseže a vendar po daljši poti), in o hipermetriji (kjer se cilj sploh ne doseže).
Ta test delamo v ležečem in stoječem položaju – ROMBERGOV POSKUS-delamo pri sumu na okvaro malih možganov in če je okvara prisotna, bolnik sploh ne bo mogel stati, temveč se bo prevrnil na tisto stran, kjer je okvara.
-hoja
-senzibiliteto za bolečino, dotik, toplo, hladno…
-test na vibracije
-prisotnost meningealnih znakov, ki se pojavijo v primeru vzdraženja mening in ti so:
-opistotonus oz.otrdelost tilnika
-pozitivni Kernig-ov znak (nogo, ki je iztegnjena, ko bolnik leži, ne moremo dvignit od posteljne podloge)
-izvedemo avskultacijo; poslušamo karotidne arterije
-pogledamo orientacijsko notranje organe
-zmerimo telesno temperaturo,pulz in krvni pritisk
NEVROFIZIOLOŠKE PREISKAVE
1.EEG (elektroencefalografija) gre za merjenje bioelektrične aktivnosti celic možganske skorje; te bioel,potenciale mi lahko odvajamo s pomočjo posebnih elektrod, ki jih razvrstimo po določenem zaporedju na glavi.Ta električna aktivnost se v bistvu beleži v obliki določenih valov, ki imajo svojo določeno obliko in napetost, ki se meri v Mv (milivoltih). Spremembe te aktivnosti kažejo na bolezenske spremembe v možganskem tkivu. Preiskava je nenevarna, neboleča in jo lahko mnogokrat ponovimo.
Z ozirom na obliko poznamo določene oblike valov:
-osnovni je alfa ritem (ki je normalni in ima 8-12 ciklov/ sek in napetost 50 mV;
-beta ritem so valovi,ki so nekoliko hitrejši in se pojavljajo v sprednjih delih možganov, njihova frekvenca je 13 ciklov/ sek (pri mlajših in otrocih se v tem ritmu formirajo tudi počasni valovi).
-theta in delta valovi, ki pa se ne pojavljajo pri odraslih v budni fazi temveč samo med spanjem.
-valovi visokih frekvenc, ki so zelo pomembni so trnasti valovi oz.spajki
EEG služi predvsem za diagnozo božjasti in drugih motenj zavesti in je eden izmed pomembnih elementov za ugotavljanje možganskih smrti – pri odvzemu organov za transplantacijo.
2.EMG (elektromiografija)
-je v bistvu registriranje električnih aktivnostih v mišici s koaksialno igelno elektrodo, ki omogoča preiskavo motorične enote. Najpomembnejši električni pojav, ki ga registriramo, potem ko bolnik rahlo napne mišico, ki jo preiskujemo je akcijski potencial, motorične enote. Ta ima določeno amplitudo, določen čas trajanja in določene faze. Ko je mišica relaksirana mora vladati tu popolna tišina: če pa je tu neka napetost v času relaksacije, je to znak patološkega dogajanja;
Prisotni so lahko:
denervacijski, fibrilacijski potenciali in pozitivni ostri valovi, ki so vedno znak določenega bolezenskega stanja perifernega živca ali mišice.
Imajo značilno obliko in zvok, nizko amplitudo in se prožijo pretežno z enakomerno ali počasi upadajočo frekvenco.
EMG omogoča razmejitev bolezni perifernega živčevja od mišičnih bolezni, poleg tega nam omogoča tudi merjenje hitrosti motoričnega prevajanja; z elektronevrografijo pa lahko merimo hitrost senzoričnega prevajanja (ENG preiskujemo senzibilna živčna vlakna s površinskimi elektrodami). Indikacija za EMG preiskavo so: bolezni in poškodbe proksimalnega in distalnega dela spodnjega motoričnega nevrona, bolezni mišic, bolezni motorične ploščice.
3.SEG (senzorična encefalografija)-senzorno – motorni evocirani potencial
Je diagnostična metoda, pri kateri lahko s specifičnim senzoričnim dražljajem proučujemo funkcijo posameznih delov senzoričnih sistemov.
Določeni zunanji dražljaji vzburjajo določene možganske potenciale in na
osnovi sposobnosti prevajanja se napravijo VEP (vizuelni evoc.potenciali)
ABR (preiskava evociranih potencialov možg.debla) – gledamo prevodnost akustičnega dražljaja, EP (evocirani potencial), SEP (somatosenzorični vzbujeni (evocirani) potenciali).
4.MOŽGANSKA SCINTIGRAFIJA, je radioizotopska preiskava možganov, pri kateri ugotavljamo kopičenje radioaktivnega izotopa tehnecija. Po intravenozni aplikaciji tehnecija ugotavljamo njegovo porazdelitev v možganih. Enakomerno razporeditev izotopa – zdravo; pri patološkem stanju je na določenem mestu zvišana količina izotopa
5.PET (pozitronska emisijska tomografija), ki se dela tudi z radioaktivnim izotopom-delamo jo tudi pri Alzhaimerjevi demenci. Analiza emitiranih pozitronov daje podatke o možganskem krvnem pretoku, ekstrakciji kisika in celo o volumnu krvi v možganih.
NEVRORADIOLOŠKE PREISKAVE
Kjer se uporabljajo poleg izvora radioaktivnih žarkov tudi kontrastna sredstva:
1.MIELOGRAFIJA: je kontrastna preiskava, pri kateri z vodotopnim jodnim kontrastnim sredstvom prikažemo spinalni subarahnoidni prostor oz. intraspinalne omejene procese. Po injiciranju kontrasta z lumbalno punkcijo rentgensko slikamo tisti segment hrbtenice, v katerem pričakujemo patološki proces. Posnetke napravimo v različnih projekcijah. Opazujemo lahko različne spremembe kontur kontrastnega stolpca od lažjih, težjih utesnitev pa vse do popolne prekinitve kontrastnega stolpca.
Indikacijo za mielografsko preiskavo narekujejo predvsem omejeni intraspinalni procesi oz. tumorji, poleg tega pa tudi hernije intervertebralnega diska (hernia disci).
Mielografska preiskava je kontraindicirana pri vnetnih boleznih CŽS in mening ter pri destrukciji vretenc.
2.ANGIOGRAFIJA (invazivna metoda), kjer se s pomočjo kontrasta, ki ga vbrizgamo v arterije prikaže celotni potek in pretok določenih arterij in njihovih vej; če se vbrizga direktno v aortni lok gre za AORTOGRAFIJO ali ARCUS AORTOGRAFIJO.
Če pa se vbrizga v karotidno ožilje pa gre za CAG OZ.CAROTIS ANGI-OGRAFIJO.S pomočjo te preiskave se lahko odkrije stenoza, anevrizma,arteriovenska malformacija in diagnosticirajo se določene poškodbe kot so subduralni hematom.
CEREBRALNA ANGIOGRAFIJA je preiskava, pri kateri s kontrastnim sredstvom prikažemo ekstra- in intrakranialno ožilje.
Danes obstajajo za pregled vratnega ožilja manj invazivne preiskave,ki jih je ugotovil Doppler,to so DOPPLERJEV FENOMEN oz. DOPPLERJEVA ANGIOSONOGRAFIJA.
3. DOPPLERJEVA ANGIOSONOGRAFIJA
DOPPLERJEV UZ, ki ga merimo v določenemu segmentu žile in prikaže
nam količino krvi in njeno hitrost pretoka, ki pa mora biti povsod enaka.
Na področju stenoze je frekvenca pretoka zvišana. Posebni piezoelektrični kristal v UZ sondi oddaja UZ signal znane frekvence, ki se odbija od eritrocitov, ki tečejo z določeno hitrostjo skozi krvno žilo. Čim ožja je žila, tem večja je hitrost gibanja eritrocitov z ozirom na to, da mora v enaki časovni enoti ista količina krvi priteči skozi zoženi lumen arterije.
Pri Dopplerjevi angiosonografiji ekstrakranialnega možganskega ožilja uporabljamo sonde 4MHz in 8MHz.
KONVENCIONALNA IN BARVNA DUPLEKS SONOGRAFIJA (ANGIODINOGRAFIJA) temelji na načelu kombinacije dvodemenzionalnega prikaza žilne anatomije na ekranu v »živem času« (real time) in spektralne frekvenčne analize krvnega pretoka. Ta sonografija lahko prikaže plake različne sestave, omogoča spremljanje pulzacijskih karakteristik in oceno zožitve arterijskega lumna in prikaz dvodemenzionalne barvne slike karotidnega stebla in spektralne frekvenčne analize.
TRANSKRANIALNA DOPPLERJEVA SONOGRAFIJA – TCD je ultrazvočna preiskava bazalnih možganskih arterij. Tako ne preiskujemo samo celotnega preseka krvne žile, ampak tudi njene veje. Tudi druge žile, ki potekajo blizu, imajo svoj delež pri Dopplerjevem signalu.
4.CT (računalniška tomografija), s snopom rentgenskih preiskav pregledujemo različno široke reze (»rezine«) možganov in tako lahko izmerimo razliko v gostoti posameznih tkiv.
Indikacije za to preiskavo so različne: tumorji, krvavitve, ishemični infarkt, atrofični procesi možganov, vnetni procesi v možganih in hrbtenjači.
5.MR (magnetna resonanca): kjer s pomočjo odklonov elektronov v atomu nekega tkiva pride do tvorbe energij.Ta energija daje signal – svetlost. Tkiva, ki vsebujejo več vode, se prikažejo z intenzivnejšim signalom (svetlejša), kostne strukture in patološke kalcifikacije pa se manifestirajo s slabim signalom (temnejša).
Prednost MR je v možnosti prikazovanja v transverzalni, koronarni in sagitalni ravni, slaba stran pa je dolžina trajanja preiskave (!-2 uri).
Indikacij za MR glave je več: možganske kontuzije, subduralnih in epiduralnih hematomih, manjših tumorjih, pri razvojnih anomalijah možganov in hrbtenjače. Velik pomen ima ta preiskava pri dg. Tumorjev srednje in zadajšnje lobanjske kotanje.
Kontraindikacije za MR preiskavo so implatirani srčni vzpodbujevalniki in najrazličnejše kovine v organizmu.
6. 3D ultra sonografija (omogoča prikaz možg.arterij v 3 dimenzijah.)
7. Endovaskularna lumenografija (notranjost žile).
BOLEZNI OSREDNJEGA ŽIVČNEGA SISTEMA
CEREBROVASKULARNA BOLEZEN
Je seštevek hitro razvijajočih se znamenj žariščne ali difuzno motene možganske funkcije, ki je žilnega izvora. Bolezen se lahko kaže z znamenji manj opazne difuzne možganske ateroskleroze ali pa z dramatično sliko možganske kapi.
Vsekakor je najhujša in končna faza v razvoju CVB možganska kap – cerebrovaskularni inzult (ICV). Bolezen ima izrazite destruktivne posledice za zdravje, uničuje osebnostno integriteto, telesno in duševno zdravje, možnost komuniciranja in neodvisnosti.
Možg.-žilne bolezni so zelo pogoste v današnjem svetu (70,0 %), in po vzroku smrti so na prvem mestu prav zaradi samih posledic oz. zaradi možganske kapi. Po pogostnosti sledijo epilepsije, multipla skleroza, degenerativne bolezni živčnega sistema.
Cerebrovaskularne bolezni se klinično manifestirajo z zelo široko paleto znakov:
1.Vse se začne z bolj ali manj izraženimi psihičnimi spremembami, ki so odraz difuznega možg. aterosklerotičnega procesa, pri čemer se možgani vedno bolj manjšajo (možg.atrofija); bazalne možganske arterije niso istega kalibra (na enem mestu so široke, na drugem pa zažete).
2.Osnovne psihične spremembe, ki se pojavljajo so znaki psihoorganskega sindroma, za katerega je značilno pešanje višjih živčnih dejavnosti t.i. kognitivnih funkcij—spominske funkcije (sveže dogodke si zelo težko zapomni, vse to se stopnjuje do popolne izgube spomina), zmanjša se sposobnost razmišljanja in pride zraven tega še do razgradnje takšne osebnosti (dezorientiranost, neprepoznavanje domačih..)
pogosto je tak bolnik agitiran, še posebej v nočnem času.
3.Vzporedno z razgradnjo človekove osebnosti imamo prisotne tudi različne oblike demence, ki je lahko prijetna, nato lahko povzroči izrazitejše osebnostne značilnosti, ki so značilne iz zdravega življenja ali pa je zlobna, to pa je v primeru popolne razgradnje.
To je pomembno zaradi predznakov same bolezni: pogostost možg.žilne bolezni z vsemi posledicami se pojavljajo v najzrelejšem obdobju nekega človeka (med 40-50 letom). Zbolevajo in postanejo invalidi ljudje v najboljših letih, po spolu so ti ljudje pogosteje moškega spola, kot ženskega spola. Ženske pogosteje zbolevajo za možg.krvavitvami, katerih smrtnost je višja v primerjavi z ishemičnimi.
TIA pomenijo v bistvu atake (napade) in predstavljajo prehodne funkcionalne motnje živčnega sistema, ki so žilno pogojene in so predstopnja možganske kapi; in pri njih vsi žariščni nevrološki znaki popolnoma izginejo znotraj 24 ur. Če izginejo vsi znaki znotraj 5 do 6 min. so le-ti alarmni znaki pred možg. kapjo, infarktom, krvavitvijo.
ATEROSKLEROZA
Ateroskleroza je med bolezenskimi spremembami možganskih žil daleč na prvem mestu. Gre za patološki proces fokalne zadebelitve intime zaradi kopičenja lipidov (maščob), kompleksnih ogljikovodikov, krvi in njenih produktov, kalcijevega depozita, vezivnega tkiva, ki je povezano tudi s spremembami v mediji (srednji sloj arterije). Vse to povzroča obstrukcijo lumna arterije in oslabitev stene.
Fibrozni plak s svojo rastjo vse bolj zožuje lumen arterije in povzroča bolj ali manj hemodinamsko pomembno stenozo arterije.
Plak lahko zakrvavi, lahko se razvije anevrizma, lahko poapni, ekscerira in na teh razjedah se kaj radi formirajo trombi.
Takšen plak oži lumen krvne žile, lumen postane reduciran, gre za STENOZO oz. zožitev žile. Končna posledica hemodinamske pomembne stenoze ali okluzije možganske arterije pa je možganski infarkt. Kadar pride do sekundarne krvavitve v infarktno območje, govorimo o t.i. rdečem infarktu.
Struktura plaka:
Je mehak, sklerotičen, gnil, v sebi ima kraterje (ulkuse) v katerih se pogosto formirajo trombi, ki se lahko hitro odtrgajo in potujejo po žili tako dolgo dokler ne naletijo na žilo katere lumen je manjši od premera samega tromba, gre za nastanek TROMBEMBOLIJE.
Vsak aterosklerotični plak predstavlja mesto zlepljanja oz.agregacije trombocitov, le-ti začno zoževati lumen žile in ta se lahko v celoti zapre (TROMBOZA) in kri ne more več teči po tej žili, zato tisti del možganov, ki ga prehranjuje ta žila propade (trpi hudo ishemijo, ki se stopnjuje do možg.infarkta oz.ENCEFALOMALACIJE).
Ater.plaki se najpogosteje napravijo na razcepiščih cerebralnega ožilja.
Glavna razlika med trombozo in embolijo je:
Da trombus (krvni strdek) nastane na aterosklerotično spremenjenem delu arterije, tukaj raste in oži lumen arterije in lahko pripelje do popolne zapore oz.okluzije žile.
Embolija pa predstavlja zamašitev arterije s krvnim strdkom, ki ni rastel na samem mestu zapore, temveč je zrastel nekje drugje, se odtrgal in s krvjo prispel na to mesto, kjer je povzročil zaporo.
Najpogosteje pride strdek v možgane pri:
-endokarditisih (boleznimi srčnih zaklopk)
-prirojenih okvarah srčnih zaklopk,
-pri starejših ljudeh zaradi motenj ritma srca (le-to je neenakomerno)
Rizične faktorje, delimo v dve veliki skupini:
1.na dejavnike tveganja na katere nimamo vpliva, lahko pa jih urejamo
(arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, bolezni srca, povišanje serumskih
maščob—za arter.hipertenzijo je izredno pomembno redno jemanje terapije in redna kontrola KP).
2.dejavniki, ki upoštevajo slabe razvade oz.nezdravi način življenja, na katerega lahko zavestno vplivamo in jih izločimo iz našega življenja (nepravilna prehrana, zmanjšana fizična aktivnost, debelost)
3.spol, starost, dednost (kajenje, stres na dejavnike tveganja na katere nimamo vpliva).
Cerebrovaskularni inzult je naglo nastala motnja v delovanju CŽS zaradi bolezni ekstrakranialnega in intrakranialnega cerebralnega ožilja.
Po vzročnosti nastanka ločimo dve vrsti cerebrovaskularnih inzultov:
1.ISHEMIČNI CEREBROVASKULARNI INSULT (ICI)
Je posledica perfuzijskih motenj pri stenozantnih ali okluzivnih procesih na ekstrakranialnem in intrakranialnem možganskem ožilju.
Osnovni vzrok je najpogosteje ateroskleroza s trombozo možg. ožilja ali trombembolija možg. arterij kardialnega izvora.
Skrajna posledica obeh mehanizmov je ista, del možganov, ki je izločen iz preskrbe s krvjo je zapadel v nekrozo oz. v belo encefalomalacijo (ENCEPHALOMALATIA ALBA).
Lahko pa se zgodi,da v to nekrotično področje infarkta pride do sekundarne krvavitve,kar imenujemo ENCEPHALOMALATIA RUBRA.
Dejavniki tveganja:
-naravni dejavniki tveganja: življenjska doba, spol, dednost, geogrefsko – klimatski dejavniki; (na to skupino dejavnikov ne moremo vplivati)
-druge bolezni: arterijska hipertonija, srčne bolezni, slad. bolezen.(na to skupino vplivamo z rednim zdravljenjem).
-slabe navade: kajenje, alkoholizem, iztirjene lipidne presnove, debelost, telesne in duševna neaktivnost, stresne situacije.
Razlikujemo dve vrsti ishemičnega inzulta:
-tromboza ekstrakranialnih in intrakranialnih cerebralnih arterij (glej aterosklerozo),
-možganska trombembolija.
Možganska trombembolija
Različna bolezenska stanja na srcu lahko povzročajo zamašitev lumna cerebralne arterije s trombom, ki je nastal v srcu in je s krvnim obtokom pripotoval v možgansko ožilje. Tromb v tem primeru ni nastal na mestu v krvni žili, kjer je povzročil popolno zaporo žile s posledičnim možganskim infarktom, marveč ga je tok prinesel iz srca.
2.HEMORAGIČNI INZULT(HCI)
Je akutno nastala motnja v delovanju CŽS zaradi izliva krvi v možganski parenhim. Le ta se razvije kot ekspanzivna lezija s posledičnim edemom in premikom možganskih mas.
So redkejši, a vendar je smrtnost višja kot pri ICI. Najpogosteje pride do
krvavitev na področju bazalnih ganglijev, kjer so arterije, ki so aterosklerotično spremenjene. Pri zvišanem pritisku (razni napor,stres..), lahko pride do rupture teh arterij in izliva krvi v ta del možganovine (HEMATOCEPHALUS INTERNI –
HAEMATOMA INTRACEREBRALE) – likvor se pomeša s krvjo; če pa vdre kri v stranski ventrikel pa je to HEMATOCEPHALUS INTRACEREBRALI.
Anevrizma-poči-subarahnoidna krvavitev
KLINIČNA SLIKA: simptomi nastopijo akutno, počasi, bolezenski znaki bistveno ne razlikujejo od ICI, so si manj ali bolj enaki; ločimo pa jih v dve vrsti:
1-splošni simptomi: glavobol, ki nastane zaradi edema, ki je tista stvar, ki pravzaprav povzroči smrt in se zelo hitro razvija v akutni fazi možg.kapi, zato je tudi celotna terapija usmerjena proti njemu. bruhanje (zaradi zvišanega KP)
sprememba zavesti; če gre za obsežni infarkt oz. krvavitev, bomo v akutni fazi videli komatozno stanje, če gre pa za kap pa je začetek spremljan z komo. Zavest pa se stopnjuje od soporja do somnolence.
2-žariščni znaki ali fokalni: ki so odraz prizadetosti nekega dela možganov, kjer se razvil ali infarkt ali hemoragija; odvisno so od lokacije infarkta in najpogostejši so:
motorična prizadetost (najpogosteje dveh istostranskih udov, v začetku sta mlahava in po nekaj dnevih preideta v spastičnost; zaradi prizadetosti 7.možg.živca se povesi ustni kot – še posebej pri krvavitvah je povešenost manifestna, izrazita in lice se napihuje.To je simptom *KAJENJA PIPE*)
senzibilnostne motnje (pride do izgube ali zmanjšanja senzibilitete za dotik, bolečino; propioreceptivni refleksi so v akutni fazi znižani, sčasoma postanejo živahnejši in v kronični fazi pojačani; prizadeta je koordinacija gibov; nastopijo govorne motnje; zelo velikokrat se prične možganska kap z napadom epilepsije).
TERAPIJA:
Usmerjeni smo proti možganskemu edemu, zato uporabljamo sredstva s katerimi ta edem manjšamo (ANTIEDEMATOZNA SREDSTVA).
Ostala medikamentozna terapija je odvisna od vrste kapi, kar nam omogoča določiti poleg klinične slike še CT-po tem izvidom razberemo ali gre za ICI ali za HCI in šele nato nadaljujemo s terapijo.
Pri ICI-ju uporabljamo:
-antiagregacijska sredstva;
-antikoagulantna sredstva;
v akutni fazi na licu mesta uporabljamo -litično terapijo, s katero stapljamo tromb na mestu zapora.
Če ima bolnik spremembe na žilju izven glave, lahko to odkrijemo z UZ, v tem primeru uvedemo karotidno terapijo pri čemer vodimo operacijo s pomočjo UZ monitorja — tisti del žile, ki je zožen se izreže in se namesti žilna proteza, ker pa so lahko možgani brez krvi samo 2 minuti se mora narediti med posegom *obvoznica*.(bajpas)
Ves čas posega moramo kontrolirati pretok krvi v možganih (srednjo in maksimalno hitrost) in od tistega trenutka, ko smo zaprli pretok in do tistega trenutka, ko smo ponovno vzpostavili pretok s pomočjo žilne proteze, mora biti pretok isti in stabilni.
Operacija traja odvisno od razširjenosti plaka in odvisno od zdravstvenega stanja pacienta različno dolgo.
Poleg vse te terapije je potrebna še dobra osebna higiena bolnika (zaradi velike nevarnosti pojava dekubitusa,…), zgodnja rehabilitacija, logopedska rehabilitacija, in delovna terapija.
HIPERTENZIVNA MASIVNA KRVAVITEV: najpomembnejši dejavnik za možgansko krvavitev je dolgotrajna arterijska hipertenzija, ki privede do lipohialinoze malih možganskih arterij zlasti v območju bazalnih ganglijev. Zaradi rupture teh patološko spremenjenih žilic pride do obsežne krvavitve na predilekcijskih mestih, najpogosteje v predelu bazalnih ganglijev, redkeje v možganskem deblu in malih možganih. Do rupture patološko spremenjene arterije pride navadno med večjim fizičnim naporom ali stresno situacijo ter s tem povezanim naglim zvišanjem krvnega tlaka.
Simptomi so navadno glavobol, vrtoglavica, psihomotorični nemir in tudi prehodni žariščni nevrološki simptomi.
INTRACEREBRALNI HEMATOM: najpogostejši vzroki so arterio-venozni angiomi na konveksni strani velikih možganov, redkeje lokaliziran v območju bazalnih ganglijev ali intraventrikularno. Tudi z žiljem bogati možganski tumorji, zlasti glioblastoma, melanoblastoma ali možganske metastaze lahko povzročajo intracerebralni hematom.
Intracerebralni hematom pogosto povzroča močan glavobol, ki ga je včasih moč natančno lokalizirati.
SUBARAHNOIDNA KRVAVITEV, kjer gre za spontano krvavitev v mehke dele možg. opne; zaradi rupture anevrizme na bazalnih možganskih arterijah ali zaradi rednega vnetja na žilnih plasteh.
Pri sub.krvavitvi je zelo nevaren spazem krvnih žil, ki lahko sekundarno povzroči smrt (50%), zato je zelo važno perioperativno montiranje med operacijo (s pomočjo sonde); merimo pretok krvi v možg. arterijah.
Klinična slika: hud glavobol, bruhanje, otrdelost tilnika (pozni meningealni znaki) – vso stanje se stopnjuje do infarkta.
Terapija: nimodipin (i.v.), žila se razširi nazaj.
1. DIFUZNE MOTNJE MOŽGANSKEGA KRVNEGA PRETOKA
V to skupino prištevamo:
-difuzno možgansko aterosklerozo,
-hipertenzivno encefalopatijo.
DIFUZNA MOŽGANSKA ATEROSKLEROZA
Gre za difuzne aterosklerotične spremembe možganskega ožilja.
Bolezenski proces privede do možganske atrofije. Možganske brazde so poglobljene, ventrikli so povečani. V možganski skorji
vidimo razmehčanje različne starosti, večkrat tudi v bazalnih ganglijih in beli možganski masi. Potek bolezni je postopen.
Vse bolj je izraženo propadanje intelektualnih sposobnosti. Najprej se javljajo spominske motnje za sveže dogodke, pozneje tudi za stare, tako da se bolnik znajde samo v najbolj znanih situacijah.
Nazadnje postane bolnik povsem nepokreten, razvijejo se znamenja spastične tetrapareze.
HIPERTENZIVNA ENCEFALOPATIJA: včasih se pri maligni obliki arterijske hipertenzije razvije slika difuzne možganske prizadetosti žilnega izvora. Do takšnega stanja prihaja verjetno zaradi vazokonstrikcije malih možganskih arterij – arteriol.
Prva znamenja so: močan glavobol, bruhanje, včasih epileptični napadi.
V nekaj dneh se lahko razvijejo žariščni simptomi.