UVOD
Preveza kronične rane je intervencija zdravstvene nege (ZN), v katero se lahko vključujejo izvajalci ZN s srednješolsko izobrazbo in diplomirane medicinske sestre oz. diplomirani zdravstveniki. Pri pripravi učne ure na visoko strokovnem nivoju se naslanjamo na pridobljeno znanje v srednji šoli in na praktične izkušnje klinične prakse. Podajanje vsebin je prilagojeno že poznanim vsebinam s področja teoretičnih izhodišč zdravstvene nege, mikrobiologije, patofiziologije in kirurgije. Študente je potrebno motivirati, da iščejo nova spoznanja in odkrivajo razlike med že poznanimi vsebinami in novimi smernicami na področju ZN rane. Proces pridobivanja znanj temelji na aktivni vlogi vseh študentov. Poudarek je na celostnem in individualnem pristopu k pacientu z rano. Študent mora prepoznati in oceniti dejavnike, ki pospešujejo ali zavirajo celjenje rane. Na modelih različnih ran se mora naučiti ocenjevati vrsto rane, globino in velikost rane, stanje izločka ter izgled okolice. Znati mora oceniti bolečino v rani in bolečino med prevezo. Na podlagi zdravnikovega naročila mora izbrati in pravilno namestiti ustrezno sodobno oblogo za rano. Ob tem spoznava indikacije ter načine aplikacije in odstranjevanja pri posameznih oblogah.
Na začetku predstavitve teme opredelimo kompetence posameznih izvajalcev ZN in ostalih članov zdravstvenega tima, ki so vključeni v timsko obravnavo rane. Diplomirana medicinska sestra oz. zdravstvenik se poleg preveze rane vključuje tudi v timsko oceno stanja rane in izbiro ustreznih načinov čiščenja in pokrivanja rane. V praksi pogosto izbiro ustrezne obloge za rano zdravniki prepustijo medicinskim sestram. Poudariti je potrebno, da je izbira načina oskrbe rane v rokah zdravnika, izvajalci ZN pa moramo dobro poznati postopek preveze rane in vse uporabljene sodobne obloge za rano. Parač ( 2004) navaja, da je oskrba kroničnih in akutnih inficiranih ran s sodobnimi materiali eden od načinov zdravljenja, ki temelji na temeljiti presoji zdravstvenega stanja pacienta in pravilni in celoviti oceni rane. Meni, da je takšno zahtevno nalogo postavljanja diagnoze in indikacije za ustrezno oskrbo rane potrebno prepustiti zdravnikom, specialistom kirurgom.
Podobno stališče zagovarjajo tudi člani Delovne skupine za sodobno oskrbo ran (2004) pri Gospodarski zbornici Slovenije, ki pišejo, da oskrba ran, akutnih in kroničnih, zahteva veliko strokovnega znanja, izkušenj, timskega dela ter poznavanja različnih pripomočkov in materialov, izdelanih v ta namen. Področje znanja o ranah in oskrbi ran postaja posebno strokovno področje z lastnimi specialisti in strokovnjaki.
Ob analizi navodil za prevezo kronične rane po posameznih zdravstvenih ustanovah in vsebin domačih in tujih učbenikov ZN študent spoznava najpogostejša razhajanja na področju ZN rane: načini čiščenje kronične rane, uporaba antibiotikov in antiseptikov za čiščenje in oskrbo rane ter uporaba zaščitnih pripomočkov za izvajalce preveze rane.
RANA
Rana kot pojem pomeni vsako prekinjeno kontinuiteto kože in globljih struktur. Z nastankom rane se prekine zaščitna funkcija kože in globlja tkiva postanejo tako izpostavljena mehanskim poškodbam, izsušitvi, različnim vrstam sevanja, termalnim vplivom in mikroorganizmom (Hočevar, 1998).
Glede na potek celjenja, razdelimo rane na akutne in kronične. Akutne rane so posledica delovanja zunanje sile na nepoškodovano kožo. Sem spadajo kirurške rane, vbodi, opekline, odrgnine in različne druge poškodbene rane. Običajno se zacelijo z brazgotino v enem do dveh tednih. Pri kroničnih ranah pa se zaradi različnih motenj celitveni proces zaustavi v kateremkoli obdobju celjenja in takšna rana se ne zaceli, dokler je motnja prisotna. Največkrat gre za ponavljajoči ali pa stalno prisoten dražljaj zaradi okužbe, ishemije in ponavljajoče se travme, kar moti zaraščanje. Najpogostejše kronične rane na koži in mehkih tkivih so rane na stopalih diabetikov, rane zaradi pritiska, golenje razjede in onkološke rane (Vilar, 1998; Triller, 2006; Švent-Kučina, Gubina, Mueller-Premru in sod., 2007).
Kronične rane zaradi počasnega celjenja predstavljajo velik problem tako za pacienta, družino, zdravstveno ustanovo kot za celotno družbo. Zdravljenje je lahko dolgotrajno, povezano z velikimi materialnimi stroški in spremenjenim načinom življenja. Pri zdravljenju kroničnih ran je potrebna dobra zdravstvena obravnava, ki mora biti celostna, individualna in avtonomna. Glavni cilj oskrbe kronične rane je ponovna vzpostavitev normalnega celitvenega procesa.
FIZIOLOGIJA CELJENJA RANE
Celjenje rane je odvisno od splošnega stanja organizma, od lokalnega stanja tkiva v katerem je nastala rana, od sile, ki je rano povzročila, od globine in obsežnosti rane ter od vplivov okolja, od katerih je najbolj pomembno delovanje patogenih mikroorganizmov.
Tipi celjenja rane
Glede na količino in kakovost tkiva, ki je potrebno za zacelitev, delimo celjenje v več skupin.
Primarno celjenje rane (sanatio per primam intentionem) je prepoznavno po tem, da so robovi rane čisti, ravni in dobro približani. Rezultati celjenja rane so najboljši v primeru gladke, ravne površine rane, ki je nastala z vrezom z zanemarljivo izgubo tkiva, kjer ni tujkov ter na mestu, ki je dobro prekrvljeno. Primarno celjenje rane nastopi le pod pogojem, da ne pride do okužbe. Ponavadi se to zgodi po kirurških posegih ali pri poškodbah (vrezninah), ki nastanejo z ostrimi predmeti. V primeru manjše poškodbe tkiva s strani drugih mehanizmov (npr.raztrganine), lahko s pomočjo kirurškega posredovanja ustvarimo pogoje za primarno celjenje rane. Rane, ki omogočajo primarno celjenje, so zaprte s šivi, sponkami ali s trakovi namenjenimi za zapiranje ran (Triller,1997; Parač, 2002).
Odloženo primarno celjenje rane nastopi v primeru velike verjetnosti razvoja okužbe. Pri taki rani moramo počakati na spenjanje štiri do sedem dni. Rana v tem času ostane odprta. Če ne pride do okužbe, je primarni šiv narejen po 72 urah. Sledi primarno celjenje rane. Če pa pride do okužbe rane, se rana sekundarno celi, kar pomeni, da je zdravljena kot odprta rana (Triller,1997; Parač, 2002).
Sekundarno celjenje rane ( sanatio per secundam) nastopi vedno, kadar robov rane zaradi različnih vzrokov ni mogoče speti. Rana se mora izčistiti in tkivna vrzel zapolniti z granulacijskim tkivom, ki se nato nadomesti z bolj ali manj obilno brazgotino. Pri teh ranah je pogosto prisoten obilen izcedek iz rane (eksudat), ki je lahko serozen, fibrinozen, purulenten ali hemoragičen. Odprto celjenje rane zahteva več časa in lahko traja glede na obsežnost rane ali prisotnost okužbe več tednov (Triller,1997; Parač, 2002).
Regeneracijsko celjenje rane je možno le takrat, ko je poškodovan samo epidermis in se površinska vrzel v procesu epitelizacije nadomesti z enakovrednim tkivom. Regeneracija je definirana kot nadomestitev uničenih celic oz. tkiva z drugimi enake vrednosti, kar je možno le za celice, ki ohranijo sposobnost mitoze. To so bazalne celice povrhnjice (Triller,1997; Parač, 2002).
Faze celjenja rane
Ne glede na vrsto rane, njen obseg in tkivno vrzel, celjenje poteka v fazah, ki si sledijo v določenem zaporedju. Posamezne faze niso časovno ločene, saj se naslednje začenjajo prej, preden se prejšnje končajo. Delitev se nanaša na temeljne spremembe procesa obnove in ne kaže vse zapletenosti dogajanj. Običajno avtorji celoten proces razdelijo na štiri glavne faze, ki sledijo po zaustavitvi krvavitve:
• zgodnja faza vnetja: izločanje histamina in drugih mediatorjev iz poškodovanih celic ter selitev belih krvnih celic v poškodovani predel;
• kasna faza vnetja: fagocitoza z makrofagi;
• proliferativna faza: angiogeneza, nastajanje granulacijskega tkiva, epitelizacija;
• zorenje brazgotine-remodeliranje: tvorba kolagena in elastina, krčenje rane in reorganizacija vezivnega tkiva ( Morison, 1997; Planinšek, 2007).
Trajanje posamezne faze in skupno trajanje celjenja je odvisno od več faktorjev kot so: lega, velikost in stopnja okuženosti rane ter fiziološki, imunološki in prehrambeni status pacienta (Morison, 1997).
Vlažno celjenje ran
George Winter je leta 1964 dokazal na živalih in ljudeh, da se rane, ki se celijo v vlažnih pogojih, hitreje celijo, od tistih, ki jih oskrbimo klasično. S tem je bil dosežen revolucionaren napredek v oskrbi rane, ki je presegel staro klasično doktrino v celjenju rane: suho na suho, mokro na mokro. Lawrence je leta 1982 dokazal, da obloge, ki vzpostavijo vlažno okolje ohranjajo dermalno tkivo in epitelijske elemente. Eaglestein pa je leta 1985 zaključil, da novi materiali pospešijo epitelizacijo za 40%. Navedene raziskave potrjujejo prednosti celjenja ran v vlažnih pogojih in sicer:
• doseže se rehidracija tkiva, ki zagotavlja hitrejši potek vnetne faze celjenja rane ter hitrejše in povečano nastajanje kolagena, endotelijskih celic in s tem povečana angiogeneza ter pospešeno potovanje epitelijskih celic;
• vzdržuje se kisel ph;
• zmanjša se bolečina v rani ter ob prevezi;
• zmanjša se število prevez;
• hitrejše in lažje čiščenje rane ter odstranjevanje odmrlih delov;
• rana je zaščitena pred zunanjimi vplivi in s tem se zmanjša nevarnost okužbe;
• pacienti se prej aktivirajo in s tem se tudi stroški zdravljenja zmanjšajo ( Parač, Alikadić in Smrke, 2003).
Okužba rane
Browne, Dow in Sibbald ( 2001) ; Cooper (2005) cit. po Vuolo (2006); Alikadić, Smrke in Tomažič (2006) poimenujejo različne stopnje obremenitve rane z mikroorganizmi s pojmi kontaminacija, kolonizacija in okužba rane. Vse rane so kontaminirane z različnimi mikroorganizmi. Na tej stopnji se le ti ne razmnožujejo in ne vplivajo na potek celjenja rane. Kolonizacija označuje rast in razmnoževanje mikroorganizmov brez odgovora gostitelja. V fazi okužbe se mikroorganizmi masivno razmnožujejo, vstopajo v tkivo in povzročijo imunski odgovor organizma. Opazujemo lahko klasične znake lokalnega vnetja. Celjenje rane je prekinjeno oz. upočasnjeno.
Okužba rane je najpogostejši vzrok upočasnjenega celjenja rane. Kadar je ob nastanku rana okužena z bakterijami eksogenega ali endogenega izvora, je celjenje sestavljeno iz dveh časovno vzporednih procesov, ki potekata na istem mestu. Poleg procesov celjenja rane poteka še odgovor tkiva na bakterije. Celjenje okužene rane zato traja mnogo dlje kot celjenje neokužene rane. Zamuja predvsem proliferativno obdobje. Rane, ki se daljši čas celijo z gnojnim izločkom, se praviloma na površini zacelijo z manjšo brazgotino, v globini pa je brazgotina velika (Smrkolj, 1995; Triller, 2006). Pojav okužbe je odvisen od številnih dejavnikov, tako na strani gostitelja kot na strani samega mikroorganizma. Tako so pomembni dejavniki navzočnost tujega materiala, hematomi, nekrotično tkivo, slabo splošno zdravstveno stanje pacienta, število mikroorganizmov v rani in njihova virulenca ( Škerl, 1998). Najpogosteje povzročajo okužbo rane stafilokoki, streptokoki in gramnegativni bacili
( Švent-Kučina, Gubina, Mueller-Premru in sod, 2007).
Kronične rane so vedno kontaminirane, mnogokrat pa tudi močno kolonizirane ali celo okužene z bakterijskimi ali glivičnimi organizmi. Delno je to zaradi tega, ker so te rane dolgotrajno odprte, delno pa zaradi vpliva drugih faktorjev, ki zavirajo proces celjenja. Raziskave kažejo, da število bakterij, ki presega 106 na gram tkiva, resno onemogoča celjenje. Za zmanjševanje bakterijskega bremena se zatekamo k odstranjevanju odmrlega tkiva ter uporabi antibakterijskih oblog, ki delujejo lokalno (Peric, 2007). Odmrlo tkivo lahko odstranimo s kirurško ali biološko nekrektomijo ali z uporabo ustreznih sodobnih oblog, ki raztapljajo nekrotično tkivo.
[wp_ad_camp_1]
Cutting, White, Mahoney in Harding (2005) cit. po Vuolo (2006) navajajo naslednje kriterije za oceno prisotnosti okužbe kronične rane: upočasnjeno celjenje, vnetje okolnega tkiva, krvav, serozen ali gnojen izloček, povečana količina izločka, rdečina, spremenjen vonj, povečanje rane, nastajanje žepov, povišana lokalna temperatura, oteklina, pojav občutljivosti ali bolečine in pojav krhkih granulacij, ki zelo hitro zakrvavijo.
PREVEZA RANE
Pred vsako prevezo rane moramo pridobiti vse potrebne podatke, ki nam pomagajo pri načrtovanju in izvedbi preveze. Pomembna so zdravnikova naročila, kajti za vsako prvo prevezo in spremenjen način preveze mora dati navodilo zdravnik. Pri pacientu ugotavljamo splošno psihofizično stanje, dejavnike tveganja za slabše celjenje rane, izkušnje pri predhodnih prevezah in posebnosti, ki bodo vplivale na način preveze. Pozorni smo na bolečino in strah pred prevezo. Pacienta motiviramo za njemu prilagojeno aktivno vlogo med prevezo. Pri kroničnih ranah je zelo pomembna zdravstvena vzgoja pacienta, v katero lahko vključimo tudi svojce.
Čiščenje rane
Pri vsaki prevezi rane se srečamo z vprašanjem ali je rano pred ponovnim pokrivanjem potrebno očistiti. Nedorečen je tudi način čiščenja rane. Še vedno obstaja velika zmeda glede kliničnih pokazateljev, ki naj bi pokazali na potrebo za čiščenje rane. Pri večini ran je ustrezno čiščenje potrebno. Primarni razlog je odstraniti organske in anorganske ostanke pred aplikacijo nove obloge za rano. Dodatni razlogi za čiščenje rane pa so lahko sledeči:
• rehidrirati površino rane in tako zagotoviti vlažno okolje;
• ohraniti okolico rane čisto in odstraniti prekomerno vlažnost;
• olajšati ocenitev rane, ker sta s čiščenjem njena velikost in obseg bolj vidna;
• zmanjšati poškodbo rane ob odstranjevanju lepljivih oblog;
• povečati pacientovo udobje (Morison, 1997; Kozier, Erb, Berman in Snyder, 2002).
Leta 2004 je Evropska zveza za oskrbo ran ( European Wound Management Association- EWMA) objavila smernice oz. pozicijski dokument Priprava dna rane v praksi, ki temelji na osnovni filozofiji, da je potrebno vsako rano pripraviti na proces celjenja. Smernice priporočajo pripravo dna rane s pomočjo TIME koncepta, ki vsebuje 4 komponente, ki označujejo pristope k različnim patofiziološkim spremembam v kronični rani. Ime modela je sestavljeno iz začetnic angleških besed, ki označujejo posamezne komponente:
T- oskrba tkiva (Tissue management);
I- nadzor nad vnetjem in okužbo (Inflammation and infection control);
M- ravnovesje vlage (Moisture balance);
E- epitelni napredek oz. napredek robov (Epithelial-edge advancement). Te komponente se med seboj lahko tudi prepletajo ( Vuolo, 2006; Peric, 2007).
Danes uporabljamo za čiščenje ran v glavnem sterilne tekočine, ki omogočajo elektrolitsko ravnovesje v rani in mehansko zmanjšujejo vnos mikroorganizmov. Najpogosteje priporočamo na telesno temperaturo ogreto, sterilno fiziološko ali Ringerjevo raztopino. Hladna raztopina namreč povzroči padec temperature v rani, kar upočasni celjenje rane. Padec temperature v rani za 2ْ C zadošča za 4 – urno prekinitev celjenja rane (Kozier, Erb, Berman in Snyder, 2002; Skaza in Eržen, 2003).
Najnovejše raziskave so pokazale, da je Ringerjeva raztopina boljša od fiziološke, ker vsebuje vse elektrolite, ki jih rana potrebuje (Vilar, 1998).
Za čiščenje okuženih, gnojnih ran se po zdravnikovem naročilu pogosto uporablja raztopina 2-3 vodikovega peroksida (H2O2), ki ima kratkotrajen mikrobiciden učinek ter dober mehanski učinek zaradi oksidacije, slaba lastnost pa je dokazana toksičnost za fibroblaste (Zrimšek, 1998; Parač, 2004). Po spiranju z raztopino vodikovega peroksida, je obvezno spiranje s fiziološko ali Ringerjevo raztopino.
Danes na splošno velja, da se antiseptiki, ki so jih nekoč uporabljali za čiščenje ran, opuščajo. Zato raztopin z antibiotiki in razkužili, ter praškov, krem, mazil in pršil z antibiotiki lokalno ne uporabljamo pri oskrbi okuženih ran. Razlogi za to so v dejstvu, da je stik med antiseptikom in mikroorganizmi redko dovolj dolg, da bi antiseptik deloval na mikroorganizme, poleg tega pa antiseptiki zavirajo proizvajanje kolagena in lahko povzročijo nastanek odpornih bakterijskih sevov. Okužene rane je potrebno zdraviti z antibiotiki sistemsko in ne z lokalno aplikacijo, izjema so opeklinske rane in kronične razjede (Skaza in Eržen, 2003; Parač , Alikadič in Smrke, 2003).
Rano čistimo s čim manj agresivnim postopkom. Z grobim posegom povzročimo poškodbo tkiva in nastanek lokalnega edema in s tem zmanjšanje odpornosti tkiva. Najbolj priporočljiv način čiščenja je irigacija, ker pri tem ne poškodujemo mladih granulacijskih celic, obenem pa dobro izperemo morebitne mikroorganizme iz rane. Medtem ko je pri uporabi sterilnega tampona ali zloženca možnost poškodbe tkiva večja, v rani nam lahko ostanejo vlakna gaze, kar zavira celjenje (Vilar, 1998; Skaza in Eržen, 2003; Voulo, 2006).
Navodila za ustrezno tehniko čiščenja rane se med posameznimi avtorji nekoliko razlikujejo. Pri čiščenju primarno celjene, spete rane ni razlik. Vsa navodila navajajo, da je najprej potrebno očistiti rano, nato pa še okolico rane. Čistimo torej tako, da dobro namočen tampon uporabimo le za en potegljaj ter čistimo od znotraj navzven.Če je rana čista, brez izločka, čiščenje ni potrebno.
Pri čiščenju septične, odprte rane pa zasledimo dva pristopa. Kisner, Rozman, Klasinc in Pernat (1998) navajajo, da te rane čistimo od zunaj navznoter, kar pomeni, da najprej očistimo okolico, nato pa še rano. Novejša spoznanja priporočajo tudi za čiščenje okuženih ran čiščenje od znotraj navzven. Ivanuša in Železnik (2002); Perry in Potter (2004) pišejo: « Pri čiščenju rane se rana upošteva kot čisto področje, okolica rane pa kot okuženo področje, ne glede na to, ali je rana okužena.«
Kozier, Erb, Berman in Snyder, (2002); Taylor, Lillis in Le Mone, (2001) ran ne delijo na čiste in septične. Za vse priporočajo uporabo načela čiščenja od manj k bolj kontaminiranemu področju s poudarkom na spiranju odprtih ran z uporabo ustrezne brizgalke.
Pokrivanje rane
Rano pokrivamo zaradi zaščite pred škodljivimi zunanjimi vplivi, vendar pa so lahko poleg tega individualno izkoriščene tudi različne lastnosti modernih oblog, ki so namenjene zdravljenju rane. Nova znanja o celjenju ran so pripeljala do tega, da se vse bolj uporablja k posameznim fazam osredotočeno zdravljenje, pri čemer je celična aktivnost na posamezni fazi stimulirana z namenom, da zagotovi še kakovostnejše celjenje rane.
Izmed oblog, ki ustrezajo splošnim zahtevam, je potrebno izbrati tako, ki je primerna za rano, ki jo želimo oskrbeti. Skorajda ni rane, za katero bi bila med številnimi oblogami primerna le ena sama. Od leta 1985 obstajajo Turnerjevi kriteriji za idealno prevezo ran (Parač, 2004):
• vzdrževanje vlažne komore med rano in prevezo;
• odstranitev presežka iztoka in toksičnih elementov iz rane;
• prehodnost za pline;
• termična izolacija;
• nepropustnost za bakterije;
• da ne puščajo ostankov v rani;
• zamenjava materialov brez dodatne poškodbe rane.
Odkar je leta 1964 Georg Winter ugotovil, da se rane boljše in hitreje celijo v vlažnem, toplem okolju, je šel tudi napredek v proizvodnji izdelkov za oskrbo ran v tej smeri (Gavrilov, 1999).
Danes, ko je na voljo veliko različnih vrst oblog za zdravljenje kronične rane, je potrebno temeljito razumevanje in poznavanje indikacij in tudi načina njihove uporabe. Pomanjkanje razumevanja medsebojnega vpliva oblog in narave celjenja razjed lahko privede do podaljšanja časa celjenja in s tem do razvrednotenja učinka sicer učinkovitih oblog. Sodobne obloge predstavljajo nadomestek manjkajočega tkiva. Namen njihove uporabe je v pripravi ležišča rane za pospešeno optimalno celjenje, ki zajema odstranitev nekroz, zmanjšanje vnetja in obremenitve rane z bakterijami. Med sodobne obloge spadajo: hidrogeli, hidrokapilarne obloge, hidrokoloidi, kolageni, nelepljive, kontaktne mrežice, obloge z dodatki, obloge z mehkim silikonom, poliuretanske pene/membrane, poliuretanski filmi in resorbtivne terapevtske obloge (delovna skupina, 2004).