Zdravstvena nega ženske v poporodni dobi

Poporodna doba

Poporodno dobo ali puerperij (puer – otrok; parere – roditi) imenujemo tisto obdobje

po porodu, v katerem izginejo spremembe, ki so nastale v času nosečnosti in poroda,

kolikor ta dva ne zapuščata trajnih posledic.

Poporodna doba se prične tri ure po iztrebitvi placente. Delimo jo v poporodno dobo

v ožjem pomenu besede, ki traja devet dni, in v širšo poporodno dobo, ki traja šest

tednov. Ženska se imenuje otročnica ali puerpera.

Za puerperij so značilni štirje procesi, ki tečejo vzporedno:

1. involucijski procesi,

2. procesi celjenja,

3. nastop laktacije in njeno vzdrževanje,

4. vzpostavljanje ovarijske aktivnosti.

Involucijski proces je najizrazitejši na maternici – kajti po iztisu placente je hormonska

stimulacija uterusa prekinjena; ni več vpliva HCG (horionskega gonadotropina),

gestagenov in estrogenov.

Zaradi poporodnih popadkov in trajnega krča maternice se stisnejo krvne žile. S

tem je večji del prekinjena cirkulacija krvi, kar pa ima za posledico degeneracijo in

avtolizo odvečnih mišičnih celic. Zmanjša se zlasti mišičnati skrčevalni del maternice.

Krčenje maternice lahko otipamo in ga mora babica/medicinska sestra dobro poznati:

− takoj po porodu, iztisu posteljice, sega vrh maternice ali fundus dva prsta pod

popek,

− drugi dan se fundus tiplje v višini popka, ker so se od poroda raztegnjene

mišice medeničnega dna skrčile in dvignile maternico navzgor,

− tretji dan sega fundus do prve tretjine med popkom in simfizo,

− šesti dan sega do druge tretjine med popkom in simfizo,

− deveti dan se tiplje fundus maternice nad simfizo,

− dvanajsti dan izgine za simfizo.

Bolj enostavno orientiranje glede krčenja maternice je po naslednji definiciji, n.pr.: po

porodu posteljice je vrh maternice v višini popka. Naslednje dni se spušča povprečno

za en prst na dan, tako da se četrti dan nahaja v sredini med popkom in simfizo. Šest

tednov po porodu se vrne v normalno velikost.

Bakterijam preprečujeta vdor dva zaščitna mehanizma:

− trajni krč materničnega mišičja, ki stisne krvne žile in s tem zmanjšuje

vulnerabilno površino,

− v prvi vrsti pa prodor levkocitov iz krvi v površino in globino rane, ki skupaj s

fibrinom tvorijo čvrst obrambni zid.

Znak celjenja rane je izcedek, ki se imenuje poporodna čišča ali lohija. Čišča iz

materničnega telesa ne vsebuje bakterij, če gre za normalen puerperij, se pa

kontaminira s streptokoki in stafilokoki, ki so od prej prisotni v cerviksu in nožnici.

Kvaliteta lohije se v puerperiju spreminja. Najbolj očitna je menjava barve, gostote in

količine, kar ustreza raznim stadijem celjenja rane in involucije maternice.

Količina lohije se razlikuje od dneva do dneva, pa tudi individualno, od ženske

do ženske. Lahko jo je manj zaradi retiniranih ovojev, spazma cerviksa, polnega

sečnega mehurja. Lohijo imajo v večji količini ženske, ki doje.

Vonj po trohnobi, ki nastane pri infekciji nas opozarja na patološko stanje. Največ

lohije je v prvih 3 – 4 dneh po porodu. V začetku je lohija krvava, kasneje pa postaja

njen videz vedno bolj rjavkast (ob koncu prvega tedna po porodu). Proti koncu

drugega tedna se količina lohije močno zmanjša in je rumena. Nato postane lohija

bela. Po treh do štirih tednih je izcedek iz nožnice normalen.

Laktacija je fiziološko obdobje v generativnem ciklusu ženske, ko pride zaradi

hormonskih sprememb med nosečnostjo in po porodu do sekrecije mleka. Laktacije

ne smemo istovetiti z dojenjem, kajti dojenje je akt, ko dojenček to mleko izkoristi za

svojo prehrano.

Vzpostavljanje ovarijske aktivnosti – proti koncu poporodne dobe začne zoreti nov

Graafov folikel, pod vplivom gonadotropinov iz sprednjega režnja hipofize. Ženske,

ki ne doje, dobe perilo pet do šest tednov po porodu – so pa tu velike individualne

razlike. Ženske, ki doje, imajo prvo ovulacijo kasneje, vendar kljub temu lahko pride

do razvoja jajčne celice, sposobne oploditve. Ženska mora vedeti, da dojenje ni

zanesljiva zaščita pred novo nosečnostjo.

Posebnosti babiške/zdravstvene nege v puerperiju

1. Puerperij se smatra kot naraven življenjski proces in prav ta pogled na

puerperij omogoča babici/medicinski sestri zelo pomembno vlogo na področju

ugotavljanja stanja in potreb otročnice. Da lahko babica/medicinska sestra

nudi otročnici kvalitetno babiško/zdravstveno nego mora dobro poznati

fiziološke in psihične spremembe, ki nastanejo v puerperiju.

2. Skrb babice/medicinske sestre zadeva vsaj dva člana družine, mater in

otroka, oz. je babiška/zdravstvena nega usmerjena v celo družino tako v času

nosečnosti, kot tudi med porodom.

3. Babiška/zdravstvena nega matere in otroka v puerperiju nudi babici/medicinski

sestri zadovoljstvo, ker je soudeležena v tem na splošno srečnem družinskem

dogodku. Zato pa je za njo toliko bolj stresna situacija, ko gre za smrt

novorojenčka ali pa je otrok prizadet oz. so pri materi težke komplikacije ali pa

ta celo umre.

Smrt običajno občutijo zdravstveni delavci kot velik neuspeh; je pa zelo

pomembno, da obvladajo situacijo na način, ki je najbolj primeren za

umirajočega novorojenčka in njegove starše.

Globalni cilji babiške/zdravstvene nege v poporodnem obdobju

− normalen potek puerperija (mati in otrok bosta deležna primerne fizične oskrbe

in učinkovite psihične in socialne podpore),

− obvarovano oz.izboljšano splošno zdravje matere in otroka,

− zagotovljeno materino in otrokovo udobje,

− vzpostavljena navezanost med starši in novorojenčkom (ustrezna družinska

skupnost),

− okrepljeno materino in očetovo samozaupanje in izpolnitev njune vloge v

okviru družine in družbenega položaja.

Primeri negovalnih diagnoz v poporodnem obdobju

− Možnost komplikacij:

− Povečana možnost infekcije

− Možnost spremembe načina odvajanja urina:

− Možnost spremembe odvajanja blata:

− Pomanjkljiva samooskrba:

− Motnja v ritmu spanja zaradi:

− Sprememba udobja; bolečina zaradi:

− Slaba telesna mobilnost

− Pomanjkanje znanja o:

− Možna nesposobnost starševstva zaradi:

– poporodna krvavitev

– retencija urina

– obstipacija (zaprtje)

– osebna higiena

– tuširanje

– izčrpanosti

– zahtev novorojenčka

– epiziotomijske rane

– hemoroidov

– ragad na prsnih bradavicah

– negi epiziotomijske rane

– negi dojk

– negi novorojenčka

– dojenju

– spolnosti in kontracepciji

– pomanjkanja sistema opore

– neizkušenosti

– pomanjkanja modelov za omenjeno vlogo

Standardni poporodni načrt babiške/zdravstvene nege za otročnico

Življenjske

aktivnosti

Skrb za varno

okolje

Komuniciranje -zadovoljene psihične in socialne

Postavitev ciljev Postopek

-vzdušje v katerem bo otročnica

izrazila probleme glede varnosti

-znala bo uporabljati klicni sistem

-ustrezna navezanost matere in

novorojenčka

-ustrezna družinska skupnost

potrebe otročnice

Dihanje -preprečena pljučna embolija -učimo jo dihalnih vaj

Hranjenje -uživanje predpisane hrane -zajamčimo dieto, ki vsebuje potrebne

Odvajanje -normalno delovanje sečnega mehurja

-preprečeno zaprtje

Osebna

higiena

-primarno (per primam) celjenje epizio-
tomijske rane

-dobro počutje otročnice

-preprečena infekcija

-normalna telesna temperatura, pulz,

dihanje in RR

Vzdrževanje

telesne

temperature

Gibanje -dobra psihična in fizična kondicija -pomagamo pri prvem vstajanju in dajemo

Izražanje

spolnosti,

reprod. sistem

Spanje ter

počitek

Učenje Otročnica bo:

Koristno delo

in rekreacija

-preprečena infekcija dojk

-pravilna involucija uterusa in normalna

lohija

-spočita in mirna otročnica – sposobna

tudi ponoči poskrbeti za svojega otroka

-seznanjena s fiziološkimi sprememba-
mi v puerperiju

-sposobna samoopazovanja in

samooskrbe

-sposobna oskrbeti novorojenčka

(dojenje, previjanje, kopanje,…)

-seznanjena s pomenom in vlogo

starševstva

-seznanjena s sodobnimi metodami za

uravnavanje rojstev

-samooskrba in oskrba novorojenčka:

-neobremenjena z dodatnimi aktivnost-
mi kot so: branje, …

Umiranje -zdravstveno stanje novorojenčka

bo združljivo z znosnim življenjem;

če to ni možno pa je cilj mirna smrt

novorojenčka

-humano okolje (informirani starši,

starši sposobni izraziti svoja čustva)

Skrb za fizično in psihično varnost otročnice

O fizični varnosti otročnice lahko govorimo predvsem takrat, kadar je varno okolje, ki

jo obdaja. Soba v kateri otročnica leži mora biti mirna, prezračena, temperatura zraka

naj bo 18 do 20°C. Paziti moramo, da ni prepiha.

Bolniška postelja mora biti dostopna vsaj s treh strani. Otročnica naj leži v čisti in

suhi postelji. Prestiljamo, glede na pravila v porodnišnici, toda vsaj 2x dnevno, ter

menjamo prečno rjuho, ko je potrebno. Skrbimo za pravilen postopek z umazanim

perilom. Po pravilih porodnišnice umivamo roke, oziroma jih dezinficiramo, da

preprečimo prenos infekcije z otročnice na otročnico ali pa z otročnice na same sebe.

Možnost infekcije je zelo velika zaradi čišče, ki je infekciozna.

Posebno pozornost moramo posvetiti infekcijam matere:

− pri genitalnih infekcijah matere se te lahko prenesejo na otroka po porodu.

Mati, ki ima temperaturo in specifično mesto infekcije ni diagnosticirano, lahko

običajno neguje in hrani otroka, če se dovolj dobro počuti in če skrbi za čistočo

rok.
Dodatno lahko nosi zaščitni plašč in s tem zaščiti novorojenčka pred

kontaminacijo.

− pri respiratorni infekciji moramo mater poučiti, da se lahko prenaša z rokami

ali kontaminiranimi predmeti. Poučimo jo o čistoči rok, rokovanju z robčki in

predmeti, ki so kontaminirani z izločki. Maska lahko prepreči širjenje infekcije,

zato moramo mater poučiti o načinu njenega nošenja,

− pri nalezljivih boleznih matere, ki jih le-ta lahko prenese na otroka moramo

nemudoma ločiti otroka od matere, dokler bolezen ni več nalezljiva.

Ob sprejemu otročnice na oddelek naj jo babica/medicinska sestra seznani s časom

vizit, obiskov, obrokov hrane, uporabo telefona – pravzaprav s hišnim redom –

zaželjeno je pisno navodilo. Obvesti jo o priimku sobnega zdravnika in babice/

medicinske sestre. Dati ji mora vsa potrebna navodila glede vstajanja in kako

priklicati babico/medicinsko sestro. Če te potrebe po varnem okolju ne zadovoljimo,

tvegamo nesporazume in nered.

Klicni signal mora biti vedno v dosegu roke otročnice. Babica/medicinska sestra mora

otročnici razložiti kako deluje klicna luč ali kateri koli klicni sistem, ki je nameščen v

sobi. Če klicni signal ni primeren ženska lahko pade, ko ga poskuša doseči ali pa ne

more dobiti pomoči takrat, ko jo potrebuje (npr. če pride do eklamptičnega napada).

Če pogledamo na psihično varnost otročnice, lahko rečemo, da je na splošno

ugotavljanje potreb po psihični varnosti težko, ker moramo pogosto interpretirati

načine izražanja otročnice in njeno neverbalno obnašanje. Marsikatera otročnica se

čuti ogroženo zaradi nepoznanega okolja in tu je naloga babice/medicinske sestre,

da ji razloži negovalne postopke, ji da čutiti, da ji želi pomagati, s čimer zmanjša strah

otročnice in jo vzpodbudi k sodelovanju pri babiški/zdravstveni negi.

Otročnica mora tudi vedeti kaj lahko pričakuje od babice/medicinske sestre, svojega

moža, družinskih članov ter ostalih zdravstvenih delavcev. Izredno pomembno je,

kako je novorojenček sprejet pri najbližjih – kako ga bodo sprejeli starši in okolica.

Naloga babice/medicinske sestre je še vedno prosvetljevanje.

Posebno je ogrožena psihična varnost otročnice, če je novorojenček bolan, če

gre za anomalije ali pa je otrok celo v nevarnosti, da bo umrl. V takih primerih

mati ne bo izrazila direktno, da se čuti ogroženo, ampak se bo to lahko izražalo v

vprašanju: »Saj bo z otrokom vse v redu, ali ne?«.

Mnoge otročnice so sposobne rešiti probleme v zvezi s psihično varnostjo same oz.

s pomočjo babice/medicinske sestre, družinskih članov, včasih pa bo potrebna tudi

pomoč strokovnjaka (psiholog ali psihiater).

Nekatere matere imajo premalo ali nobenih izkušenj z nego novorojenčka in se

počutijo popolnoma neuporabne. Babica/medicinska sestra naj se z njo pogovori

o njenih novih izkušnjah, ji nudi oporo in je ne obsoja. Nikakršno zbijanje šal z

namenom, da se otročnica sprosti, ni umestno.

Medicinska sestra, ki je sama rodila, je z zanimanjem opazovala, kako so medicinske

sestre vzajemno delovale z otročnicami. Pravi naslednje: »Po porodu prvega sina sem

bila nameščena v štiriposteljni sobi. Rooming-ina še ni bilo. Ena izmed medicinskih

sester je bila zelo netaktna. Od časa do časa je spravila v jok ostale tri otročnice. Eni je

rekla: »Vaš otrok je neprestano jokal od zadnjega hranjenja. Tokrat ga nahranite bolje«.

Drugi je rekla: »Draga moja, vaš otrok je resnično malo revše«, tretji pa je rekla: »Vaš otrok

potrebuje lekcijo glede obnašanja. Škropil je naokrog, ko sem ga preoblačila«. Zanimivo je

kako lahko take manjše netaktne pripombe prizadenejo, kadar so čustva žensk prizadeta.

Tudi jaz nisem potrebovala, da bi me prizadela. Potočila sem potoke solz, ko je moral moj

sin ostati v porodnišnici dva dni dlje zaradi zlatenice. Mislila sem, da se nikoli več ne bom

imela v oblasti.«

Sožitje med materjo in novorojenčkom

Prvi stik matere z novorojenčkom začnemo vzpostavljati že v porodni sobi.

Poporodno dobo lahko imenujemo tudi dobo prolagajanja: otrok se prilagaja materi,

mati otroku oz. prihaja do oblikovanja novih vezi v celotni družini. Kajti v normalnih

pogojih ima tudi oče možnost, da prisostvuje porodu in obišče mater in otroka v

porodnišnici. Lahko pestuje otroka, ko si je predhodno umil ali razkužil roke, kajti tudi

oče mora dati in dobiti svoj delež ljubezni in pozornosti.

Na ta način se vzpostavlja družinska skupnost s pozitivnimi socialnimi interakcijami,

ki imajo neprecenljiv vpliv na nadaljnji razvoj dojenčka, ne samo na njegovo telesno

zdravje in dobro počutje, ampak tudi na kvaliteto vezi z drugimi ljudmi.

Glede na vzpostavljanje sožitja se vse bolj uveljavlja rooming-in oz. skupno bivanje

otroka in matere. To je sistem babiške/zdravstvene nege, v katerem se mati in

otrok smatrata kot celota; otrok je ob materi vseh štiriindvajset ur – to je popolna

rooming-in oskrba. Mati ima z otrokom stalen kontakt. V delnem rooming-in sistemu

je novorojenček podnevi pri materi, ponoči pa je v drugem prostoru.

Prednosti skupnega bivanja otroka in matere so fizične in psihične, hkrati pa ima tak

sistem tudi izobraževalni pomen.

Fizične prednosti so:

− ob potrebi po hranjenju mati takoj posreduje, zato je dojenje bolj uspešno;

ugodno vpliva tudi na otrokov značaj,

− zmanjša se možnost infekcije, ker je novorojenček bolj individualno oskrbljen

in je kontakt med otrokom in negovalnim osebjem minimalen.

Psihične prednosti so:

− mati oskrbi otroka bolj materinsko kot negovalni kader. Njeno ljubkovanje,

toplina, prisrčnost in telesni dotik so neogiben izraz ljubezni in dajo emocialno

varnost otroku,

− skupno bivanje v istem prostoru zmanjšuje materino zaskrbljenost, mati je

srečna in zadovoljna, ker ima otroka ob sebi, da ga vidi, kadarkoli želi in izrazi

svoj materinski instinkt.

Izobraževalni pomen :

− sprva mati opazuje babico/medicinsko sestro pri delu – negi novorojenčka,

previjanju, kopanju, itd. Še pred odhodom domov pa to stori sama,

− odgovor na vprašanje dobi lahko takoj, ko se kak problem pojavi,

− ima možnost, da spoznava otroka, pridobi znanje, izkušnje, samozavest in

gotovost pri delu ob babici/medicinski sestri.

Istočasno pa imajo babice/medicinske sestre večjo možnost vplivati na razvoj

materinskega obnašanja s tem, da spodbujajo materino samozavest in sprejetje

materinstva.

Večina otročnic se odloči za popolni rooming-in sistem. Toda tudi v tem primeru mora

babica/medicinska sestra otročnici pomagati pri negi otroka in ne sme dovoliti, da

mati v celoti prevzame odgovornost zanj.

Komuniciranje

Babica/medicinska sestra naj z otročnico čimprej vzpostavi terapevtski odnos, ter jo

hrabri in vzpodbuja s prijaznostjo in zadovoljevanjem vseh njenih potreb.

Pozorna naj bo na moteno komuniciranje in vedenje: nervozo, nemir, stisko in

zadrego.

V tednih po porodu bo ženska doživela fizične in psihične spremembe. Fizične

spremembe so predvsem odvisne od telesne kondicije ženske pred porodom. Če je

v nosečnosti skrbela za sebe in je ta potekala brez pretresov, bo povratek v prejšnje

stanje lažji, kot pa pri ženski, ki je imela težave v nosečnosti. Uspešno telesno

okrevanje bo vplivalo tudi na njeno duševno stanje.

Sta pa telesna in duševna kondicija odvisni od samega poroda. Rojevati pomeni

tudi delati in telo ženske med porodom doživlja fizični in psihični stres. Utrujenost

po porodu je nekaj povsem običajnega. Poleg utrujenosti lahko pričakujemo tudi

pomanjkanje apetita, gastrointestinalne motnje, nespečnost. Ti znaki lahko tvorijo

nekakšen začaran krog zaradi česar je ženska vedno bolj utrujena. Istočasno se čuti

tudi psihično nemočna.

Neposredno po rojstvu so sicer ženske ponosne in vznesene, nekaj dni pozneje

pa lahko slede izbruhi nerazložljivega joka in občutek splošne slabosti. Gre za

tako imenovano poporodno otožnost, ki se običajno pojavi med tretjim in desetim

dnevom. Znaki so žalost, nemir, jeza, utrujenost in čustvena hiperaktivnost. Ženske

skrbi za dojenčkovo varnost ali pa čutijo krivdo, ker se ne veselijo otroka. Mnoge se

te otožnosti zavedajo, vendar ne vedo kako ravnati v tej situaciji. Za večino so ta

občutja mučna, vendar prehodna.

1. Otročnica mora imeti možnost, da se pogovori z babico/medicinsko sestro ali

možem kako se počuti.

2.Babica/medicinska sestra mora dati ženski vedeti, da so to težave

novonastalih staršev in se ne sme čutiti krive zaradi konfliktnih čustev.

3. Hrabri naj jo z lepimi in nežnimi besedami in pohvali za nego, ki jo nudi

novorojenčku.

4. Ženska se ne sme čutiti zapostavljeno, ker so njene potrebe sekundarnega

pomena – za otrokovimi in mora biti negovalka, namesto da bi sprejemala v

porodnišnici babiško/zdravstveno nego in pozornost, enako kot otrok.

5. Ženska mora čutiti, da ni sama, da jo imajo člani družine radi in jo tudi ostali

ljudje sprejemajo .

Torej, če bo ženska razumela kaj se dogaja, se bo lažje soočila z nastalo situacijo in

se izognila poporodni depresiji. Ugotovljeno je tudi, da je v deželah, kjer živijo skupaj

v družini različne generacije, manj poporodnih psihoz, ker so otročnicam njihove

matere in celo stare matere v oporo.

Celo, ko si otročnica telesno opomore lahko običajna poporodna otožnost preide v

globoko depresijo. Zanjo je značilno, da se motnje nespečnosti poglobijo – pojavijo

se lahko nočne more; jeza pri otročnici se lahko obrne navznoter, kar je klasična

definicija depresije. Celo otročnice, ki so bile prej sposobne izraziti ogorčenje, se

potegnejo nazaj in zamolčijo čustva glede novorojenčka. Mnoge otroka fizično in

psihično zanemarjajo. Imajo samomorilne težnje.

Najbolj učinkovita obravnava ženske s poporodno depresijo je čustvena pomoč

moža, družine, babice/medicinske sestre in nenazadnje tudi zdravnika, ki ga mora

babica/medicinska sestra obvestiti, če pri otročnici opazi vznemirjenost, neobičajno

obnašanje ali celo halucinacije. Morda se bo zdravnik posvetoval s psihologom ali

psihiatrom, kajti otročnica mora dobiti pomoč v svojih psiholoških problemih, ne pa da

ostaja sama z njimi. Včasih so vzroki takemu stanju problemi v družini, zato morajo

priti tudi člani družine na posvet s strokovnjakom, kjer se lahko naučijo bolj odprtega

komuniciranja in konstruktivnega reševanja problemov.

Diagnoza poporodne depresije je lahko težavna; takrat lahko uporabimo presejalni

test (Edinburški test poporodne depresivnosti).

Mnogi očetje so tudi frustrirani, ker se čutijo nezmožni pomagati materi, ki se ukvarja

z novorojenčkom in to lahko vodi v podobne lažje oblike potrtosti kot pri ženski.

Glede na vlogo, ki jo ima mož oz. partner in družinski člani pri poporodni negi matere,

mnoge porodnišnice dovoljujejo obiske sorodnikov. Upoštevajo pa še en vidik:

ko so navzoči starejši otroci, je družina zbrana skupaj, kar lahko zmanjša njihovo

ljubosumnost do novega bratca ali sestrice. Vidijo namreč, da je materi dobro,

predvsem pa, da jih ima še vedno rada. Pretirani obiski so seveda škodljivi (utrujajo),

zato jih nekatere porodnišnice omejujejo. Enako ravnajo pri pojavu infekcij.

Dihanje

Zelo resna vaskularna komplikacija po porodu je tromboflebitis s pljučno embolijo.

Predvsem so temu izpostavljene ženske, ki so že imele trombozo ali pa se nagibajo

k njej zaradi močnih krčnih žil oziroma ženske po carskem rezu. Tveganje glede

cirkulatornih motenj je povečano pri vseh ženskah po porodu, ker je njihov krvno-
koagulacijski sistem pretrpel dramatične fiziološke spremembe v nosečnosti in med

porodom.

Vsaka otročnica bi morala upoštevati naslednje varnostne ukrepe:

− zgodnje vstajanje po porodu,

− piti večje količine tekočine (vsaj 1,5 l), da se prepreči naravno zvišanje telesne

temperature in temu sledečo izgubo tekočine iz telesa,

− ženska naj ne stoji na mestu dalj časa (možnost položajne omedlevice),

− ženska naj ne sedi s prekrižanimi nogami dalj časa (moten je krvni obtok); ko

sedi naj dvigne noge, kadar je možno,

− izvaja naj globoko dihanje; s tem zmanjša možnost nastanka krvnih strdkov.

Postopek dihanja z diafragmo je sledeč:

− otročnica lahko sedi ali stoji, najbolje pa lahko kontroliramo ali pravilno

diha, kadar se namesti v modificiran Fowlerjev položaj – tedaj ji roko lahko

namestimo narahlo na abdomen,

− otročnica počasi in globoko vdahne skozi nos (prsnih in ramenskih mišic naj

ne uporablja) – trebušna stena se dvigne (pri vdihu naj šteje do 3),

− zadrži sapo – šteje do 2,

− nato počasi izdihne skozi priprte ustnice – abdomen se spusti pri izdihu – šteje

do 5,

− vdihne in izdihne naj vsaj 3 do 5 krat vsako uro.

Pri diafragmalnem dihanju se izboljša vdih in s tem dotok kisika brez večjih naporov.

V nosečnosti in zlasti po porodu se lahko vnamejo vene v medenični votlini in na

spodnjih udih. Zato je prav, da nadzorujemo izgled le-teh. Če opazimo, da so vene

zadebeljene in trde, koža na tem predelu pa otekla, topla, rdeča in občutljiva na

dotik ali, če ženska toži o spontanih bolečinah v nogi pri kašljanju ali napihovanju

manšete za merjenje krvnega tlaka, se posvetujemo z zdravnikom. Preverimo lahko

tudi prisotnost Homanovega znamenja. Homanovo znamenje je pozitivno, če ženska

občuti neugodje za kolenom pri močni dorzalni fleksiji stopala, oziroma bolečino v

mečih, kar zahteva nadaljno preiskavo glede globoke venske tromboze.

Ženske, ki imajo krčne žile v anamnezi, naj bi povijale noge dokler dojijo, zaradi

hormonskega vpliva na ožilje. Po presoji zdravnika dobe antikoagulantno terapijo že

v porodni sobi.

Prehranjevanje – Sestavek bo pripravila mag. Ruža Pandel Mikuš

Mokrenje in iztrebljanje

Prve dni po porodu se tvori mnogo urina, ker sedaj ledvici izločata vodo, ki se je

v nosečnosti nakopičila v tkivih. Z druge strani pa je mokrenje oteženo – vzrok je

lahko npr. hipotonija mehurja ali edem sluznice, zaradi pritiska plodove glavice na

sečni mehur in sečnico, ali pa samo to, da ženska ne more urinirati leže. Babica/

medicinska sestra mora otročnico opozoriti, naj urinira vsaj štirikrat na dan, čeprav ne

čuti potrebe. Pomaga ji, da spontano urinira v postelji in sicer tako, da:

− spusti teči curek vode iz vodovodne pipe,

− ženski spolovilo poliva s toplo vodo in blago pritiska na sečni mehur,

− v posteljno posodo nalije tople vode,

− pomaga otročnici, da vstane in jo spremlja na stranišče.

Če te preproste medote ne pomagajo, se babica/medicinska sestra posvetuje z

zdravnikom. Žensko kateteriziramo le v skrajnem primeru. Če se pokaže, da je

potrebno pogostejše kateteriziranje, potem je bolje uvesti za dva do tri dni stalni

(Foley) kateter.

Redno iztrebljanje je ravno tako pomembno kot mokrenje. Je pa obstipacija

po porodu ponavadi fiziološka, ker je nadaljevanje obstipacje v nosečnosti –

progesteron leni črevo. Redke so ženske, ki imajo prve dni spontane defekacije, zato

zdravnik odredi blago odvajalo. Močnih odvajal ne dajemo, ker se zaradi dehidracije

črevesa zmanjšuje tvorba mleka. Pri trdovratni obstipaciji moramo dati otročnici klistir

– topla voda.

Otročnice, ki imajo težave zaradi hemoroidov (lahko so bolj boleči kot porod), in

so nastali med nosečnostjo in porodom, lahko odlašajo s spontano defekacijo, ker

napenjanje povzroča neudobje. Potrebno je, da se stolica mehča, da se prepreči

zaprtje in boleče odvajanje (dovolj tekočine, primerna dieta, antihemoroidna sredstva

in protibolečinska terapija). Uporabimo lahko krioterapijo – aplikacijo ledu 3 krat na

dan od 3 – 5 minut in hladen tuš. Odvajanje se mora urediti predno otročnica zapusti

porodnišnico.

Osebna higiena otročnice

Ženske se po porodu precej znoje, zato je temeljito izvajanje osebne higiene

izrednega pomena. S tem se tudi preprečuje prenos infekcije z genitalij na dojke in

na otroka. Otročnica se lahko tušira po porodu takoj, ko se dobro počuti. Tuširanje

naj bo hitro in temeljito s toplo vodo (37°C) in v topli kopalnici.

Roke mora umivati s toplo vodo in milom, oziroma jih dezinficirati, predvsem po

defekaciji, pred in po nameščanju vložkov, pred dojenjem in pred jedjo. V bolnišnici

naj se uporabljajo za sušenje rok papirnate brisače. Babica/medicinska sestra mora

skrbeti, da ima otročnica vedno čisto osebno perilo: spalno srajco, jutranjo haljo, itd.

S tem se preprečuje možnost infekcije pri materi, pa tudi pri novorojenčku, ki v času

dojenja pride v stik s perilom.

Bistveni del nege po porodu je anogenitalnega nega otročnice, ki jo v porodnišnici

izvajajo babice/medicinske sestre le pri tistih otročnicah, ki same niso sposobne

samooskrbe (slabo počutje, večje izgube krvi, nizek RR). Tehnika anogenitalnega

umivanja se spreminja od bolnice do bolnice. Upoštevati pa moramo bistvene stvari:

− uporaba maske pri posegu,

− sterilno izveden poseg,

− umivanje spolovila v potegljajih od spredaj navzad – predel okoli zadnika in

sam zadnik umijemo nazadnje.

Anogenitalno nego izvajamo vedno pred prestiljanjem, pometanjem. Če pa jo

izvajamo po teh opravilih, mora vmes preteči vsaj ena ura.

Zdrave otročnice same izvajajo anogenitalno nego (tuš); tak sistem zahteva izjemno

čistočo sanitarij. V porodnišnici Ljubljana pravijo, da ni opaziti infekcij.

Tudi če ima otročnica narejeno epiziotomijo, je za nego epiziotomijske rane, ki se celi

primarno (per primam intentionem), dovolj redna anogenitalna nega. Kadar jo izvaja

babica/medicinska sestra, pazi, da mesto rane ne drgne s tamponom – umivamo

predel okoli epiziotomijske rane. Rana mora biti suha in čista. Pri vnetju šivov, se

mora babica/medicinska sestra posvetovati z zdravnikom.

Pri perineju z raztrganino ali napravljeno epiziotomijo, je tveganje, da pride do

infekcije zaradi neposredne bližine fekalnega materiala in potencialnega gojišča

bakterij, ki ga predstavlja lohija. Higiena perineja je osnovnega pomena za

preprečevanje infekcije. Otročnico je potrebno poučiti, da se umije vsakič, ko gre na

stranišče; najprej uporabi dezinfekcijsko sredstvo, potem pa spolovilo spere z vodo.

Opozorimo jo, da se umiva od spredaj navzad.

Velikokrat otročnice sprašujejo, če si lahko umijejo lase po porodu, bojijo se

izpadanja las. Lasje izpadajo zaradi vpliva hormonov – ni pa še nobena ženska

postala po porodu plešasta. Lahko jih umije, ko se dobro počuti, bistveno pa je, da se

ne prehladi. Lahko utrjuje lasišče z masažo, jemlje dodatne vitamine B complexa. Če

je izpadanje las pretirano in se ne da ustaviti, je potreben pregled ščitnice.

Zobje so lahko vir infekcije – mati lahko okuži otroka, pri dojenju pa otrok mater.

Žensko spomnimo na obisk pri zobozdravniku po porodu – sanacija zob.

Nega epiziotomijske rane, ki se celi primarno

Ocenjevanje

Babica/medicinska sestra oceni, če je otročnica seznanjena z namenom (ciljem)

epiziotomije, s koristnimi negovalnimi postopki, da se prepreči neudobje in z

dejavniki, ki pospešujejo celjenje rane. Znanje otročnice je odvisno predvsem od

prejšnjih izkušenj in priprave na porod (šola za starše).

Negovalna diagnoza

Pomanjkanje znanja o negi epiziotomijske rane.

Načrtovanje in izvajanje

Učenje je osrediščeno na proces celjenja rane, dejavnike, ki povečujejo možnost

infekcije in negovalne ukrepe, ki jih izvede nosečnica, da pospeši celjenje rane in

zagotovi dobro počutje.

Negovalni cilji

Ob zaključku učenja bo otročnica sposobna:

− ugotoviti dejavnike, ki pospešujejo celjenje rane in tiste, ki celjenje

preprečujejo,

− povzeti in izvajati negovalne postopke, da bo zagotovila celjenje in dobro

počutje,

− strinjala se bo z razumnim jemanjem predpisanih analgetiko, če bo potrebno.

Načrt učenja

Vsebina

Opišemo proces celjenja epiziotomijske rane in prednosti le-tega pred celjenjem

raztrganine presredka.

Razpravljamo o možnostih okužbe rane z bakterijami iz analnega področja.

Razložimo negovalne postopke, da je rana čista in da se uspešno celi:

− redna anogenitalna nega – tudi po uriniranju in defekaciji,

− menjavanje vložkov, kadar je potrebno,

− vložke pričvrsti s hlačkami iz elastičnega materiala (za enkratno uporabo),

− roke umiva ali dezinficira pred in po nameščanju vložkov, ki jih odvrže v

posebno posodo.

Opišemo ukrepe za dobro počutje:

− leži na levem boku, da čišča ne vlaži šivanega mesta,

− če leži na desni strani naj posnema držo, ki jo ima, ko hrani otroka,

− pred sedenjem stisne zadnjico,

− analgetike uporablja le, če je potrebno.

Opišemo znamenja infekcije rane in svetujemo, da se otročnica posvetuje z

zdravnikom, če se le-ti pojavijo.

Učne metode

Pogovor je potreben zato, ker mnoge otročnice ne upoštevajo, da je epiziotomija

kirurški rez in da potrebuje skrbno nego. Temu sledi demonstracija in možnost

postavljanja vprašanj. Pripravimo lahko pisna navodila in organiziramo predavanja za

manjše skupine.
[wp_ad_camp_1]
Vrednotenje

Po končanem učenju bo otročnica sposobna razložiti načela primarnega celjenja

epiziotomijske rane in postopke nege, ter jih tudi praktično izvajati.

Pri epiziotomijski rani, ki se celi sekundarno (per secundam intentionem), otročnica

najprej poostri osebno higieno. V Porodnišnici Ljubljana svetujejo otročnicam redno

tuširanje predela epiziotomijske rane z mrzlo vodo in uporabo bombažnih vložkov.

Bolečine v perinealnem področju (hematom) blažijo s krioterapijo.

V Porodnišnici Ljubljana svetujejo otročnicam redno tuširanje predela epiziotomijske

rane z mrzlo vodo in uporabo bombažnih vložkov.

Krioterapija, krioanalgezija

Aplikacija hladnega zdravljenja na omejen predel telesa, da se blokira lokalno živčno

prevajanje bolečinskega dražljaja imenujemo krioanalgezijo.

Krioterapija – strokovna literatura navaja, da aplikacija ledu ustvari močan analgetični

učinek pri mnogih bolečinskih stanjih.

Aplikacija mrzlih obkladkov za lajšanje bolečine je v uporabi že stoletja; najpogosteje

jo uporabljamo pri športnih poškodbah. Uporaba krioterapije pri postoperativnih

odprtih ranah je omejena. Izjema je perinealno področje, epiziotomija in nekatere

ortopedske operacije. Standardna izbira mrzlega obkladka je led, ki pa ga je težko

oblikovati preko poškodovanega predela, zato se uporabljajo zavitki oziroma vrečice

z gelom.

Kako deluje krioterapija?

V vnetem, poškodovanem predelu poraste prepustnost razširjenih perifernih krvnih

žil, čemur sledi akumulacija tekočine, kar povzroči lokalno oteklino. S krioterapijo se

zmanjša dotok krvi v koži. Posledica tega je lahko manjši edem in krvavitev pa tudi

pojemanje s tem povezane poškodbe in lokalizirane bolečine.

Perinealna bolečina lahko povzroči precejšnjo nadlogo in neugodje po porodu in

ima pogosto negativne posledice za žensko. Ovira njeno gibljivost in ji otežuje, da

bi se udobno vsedla. To lahko vpliva na njeno željo po dojenju in na uspeh dojenja.

Ovira jo pri izločanju urina in blata. Lahko oslabi zmožnost in pripravljenost ženske,

da neguje novorojenčka ter vodi k razdražljivosti, slabi volji in depresiji in končno

k izčrpanosti. Ti negativni učinki lahko vodijo v partnersko disharmonijo. Bolečino

in neudobje pogosto podcenjujemo in mnogo žensk po nepotrebnem molči in

trpi. Bolečina in neugodje zaradi perinealne travme lahko prevladujeta v izkušnji

zgodnjega materinstva.

Kitzingerjeva trdi, da ženske, pri katerih je bila indicirana epiziotomija, občutijo hujšo

bolečino, ko jo primerjajo z bolečino pri različnih stopnjah raztrganin perineja in jo

ocenjujejo od blage do ostre.

Merjenje telesne temperature, pulza in krvnega pritiska

Temperaturo in pulz merimo dvakrat dnevno. Temperatura zdrave otročnice se

dvigne največ do 37,2°C in še to le za kratek čas. Vsaka višja temperatura je

patološka (npr. zaradi infekcije). Nekateri so mnenja, da je vzrok povišanja telesne

temperature do 38° C v prvih 24 urah lahko dehidracija, razburjenje, utrujenost

in izguba krvi. Če ostane temperatura zvišana po prvem dnevu, jo smatramo za

patološko. Potrebno je poiskati vzrok in ga zdraviti, saj gre verjetno za infekcijo,

še posebej v vprimeru predčasnega razpoka jajčnega mehurja, krvavitev ter

prolongiranega poroda. Zelo pogosto je temperatura zvišana pri zastoju mleka.

Zaradi tega ne ločimo otroka od matere, razen, če zdravnik ne določi drugače.

Najverjetnejši vzroki patološko povišane telesne temperature pri otročnici so:

− endometritis

− infekcija uropoetskega trakta

− infekcija maternične rane

− infekcija pljuč

− tromboflebitis in

− mastitis.

Pulz je prognostično najvažnejši za vse mogoče težave, ki lahko nastopijo v

poporodni dobi. Normalna frekvenca pulza je sedemdeset do osemdeset udarcev na

minuto.

Krvni pritisk je po porodu nekoliko povečan, kasneje se normalizira. Se pa lahko

poveča zaradi razburjenja. Ženskam, ki so imele normalno nosečnost in porod,

izmerimo pritisk takoj po porodu, tistim z nosečnostno toksemijo pa je potrebno vsaj

dvakrat dnevno ali še pogosteje, po naročilu zdravnika, kontrolirati pritisk. Pri četrtini

primerov eklampsij se pojavijo konvulzije prvič v puerperiju.

Glede na to, mora vsaka babica/medicinska sestra na oddelku vedeti, kje je lesena

žlica, ovita v gazo. Če pride do eklamptičnega napada, jo ženski vtaknemo med

zobe, da se prepreči ugriz v jezik, ki je posledica toničnih kontrakcij mišice žvekalke.

Hipotenzija s pospešenim nitkastim pulzom nad 100 udarcev na minuto, je lahko

znak krvavitve in šoka.

Prvo in nadaljnje vstajanje

Otročnica prvi dan po porodu običajno leži, lahko pa vstane šest do osem ur po

porodu. Vstaja naj počasi, za kratek čas s pomočjo babice/medicinske sestre,

npr. ko prestiljamo posteljo ali, ko gre na vodo. Pri tem je treba upoštevati splošno

stanje otročnice in njene subjektivne občutke, da ne pride do položajne omedlevice.

Prednosti zgodnjega vstajanja so: profilaksa tromboze in embolije, pospešuje

involucijske procese in preprečuje retencijo lohije, uriniranje je olajšano, stimulirana

sta peristaltika in krvni obtok. Predvsem pa ugodno vpliva na splošno počutje in

razpoloženje otročnice.

Naslednje dni ženska vstaja vse pogosteje in ostaja dlje časa zunaj postelje, vendar

naj se izogiba pretiravanju in stanju na mestu. Za redno delo v gospodinjstvu je

sposobna v četrtem tednu.

Zgodnje vstajanje ni dovoljeno otročnicam z eklampsijo in vnetjem globokih ven,

opozorimo pa jih, da se obračajo izmenično na levi in desni bok ter izvajajo dihalne

vaje.

Če pride do sinkope oz. do položajne omedlevice in žensko prestrežemo, jo počasi

spustimo na tla, da se ne poškoduje in odpremo okno. Čelo in prsi ji omočimo z mrzlo

vodo. Ko se zave, jo s pomočjo še ene osebe spravimo v posteljo, kjer naj nekaj časa

počiva. Izmerimo ji krvni pritisk in o tem obvestimo zdravnika.

Poporodna telesna vadba**

Telesna vadba po porodu ima ugodne učinke na številne telesne funkcije. Poleg tega

so raziskave pokazale, da telesna dejavnost po porodu zmanjšuje možnost nastanka

poporodne depresije ter pomaga premagovati stres.

Poporodna telesna vadba se mora začeti že v porodnišnici prvi dan po porodu, njeno

zahtevnost pa je potrebno vsak dan stopnjevati. Prve dni po porodu naj bi ženska

začela z vajami za:

− pospešitev krvnega obtoka,

− izboljšanje zmogljivosti trebušnih mišic (s poudarkom na m. transversus

abdominis in m. rectus abdominis),

− vaje za mišice medeničnega dna.

Priporočljivo je, da ženska v porodnišnici dobi pisna navodila v obliki brošure, kjer so

opisane varne, učinkovite vaje in z njimi nadaljuje tudi doma. Kjer je v porodnišnicah

prisoten fizioterapevt, ji bo le ta razložil pomen poporodne telesne vadbe, hkrati pa

jo motiviral, da bo telesno dejavna vse življenje. Vaje je potrebno stopnjevati do

šestega tedna po porodu. Po prvem kontrolnem pregledu pri ginekologu, ki izključi

morebitne zaplete, bi ženska lahko nadaljevala s telesno dejavnostjo, s katero se je

ukvarjala pred nosečnostjo.

Priporoča se, da ženska v poporodnem obdobju nadaljuje z zmerno telesno

dejavnostjo, seveda ob upoštevanju prisotnih mišično-skeletnih in srčno-žilnih

sprememb. Avtorji navajajo, da so srčno-žilne spremembe prisotne nekje do 4.

tedna po porodu, medtem ko so mišično-skeletne spremembe prisotne še najmanj tri

mesece ali, kot nekateri menijo, tja do enega leta. Zaradi tega je potrebno prilagoditi

intenziteto in vrsto vadbe. Seveda pa mora biti vrsta telesne dejavnosti taka, ki ne

bo negativno vplivala morebitne težave, kot so npr. disfunkcija sramnične zrasti,

bolečine v hrbtenici/medenici, prekomeren razmik premih trebušnih mišic, urinska

inkontinenca, fekalna inkontinenca in zdrs organov male medenice.

Trening mišic medeničnega dna

Vaje za mišice medeničnega dna je prvič opisal dr. Arnold Kegel leta 1948 in

od takrat dalje se vaje uporabljajo za zdravljenje urinske inkontinence (UI). Po

priporočilih strokovnjakov naj bi izraz »trening mišic medeničnega dna« danes

nadomestil prejšnje izraze, kot so: Keglove vaje oziroma vaje po Keglu in vaje

za mišice medeničnega dna. Strokovnjaki menijo, da izraz »Keglove vaje«ni več

primeren, saj se danes v praksi uporablja drugačen program vaj, kot ga je leta 1948

predlagal Kegel. Prav tako menijo, da je izraz »trening« bolj primeren v primerjavi

z izrazom »vaje«, saj so vaje pogosto mišljene kot ena epizoda, trening pa pomeni

ponavljajoče se vaje v daljšem časovnem obdobju.

Osnovni namen treninga mišic medeničnega dna je izboljšati funkcijo mišic

medeničnega dna (MMD). Ena izmed najpogostejših posledic disfunkcije MMD je

tudi UI ali nehoteno uhajanje seča. Dejavniki tveganja za nastanek UI pri ženskah

so predvsem prirojena slabost vezivnega tkiva, tip konstitucije, menopavza, starost,

debelost, težko fizično delo in respiratorne bolezni. Med glavne dejavnike tveganja

pa avtorji uvrščajo tudi nosečnost in porod. Avtorji navajajo možne vzroke za

nastanek UI v nosečnosti:

– spremenjeno delovanje hormonov

– spremenjeno delovanje in položaj sečnega mehurja

– nestabilnost detruzorja

– pritisk rastočega ploda in maternice na sečni mehur in MMD, zaradi česar se le te

povesijo in ne opravljajo več svoje naloge

V literaturi je zaslediti številne razlage za nastanek UI po porodu:

1. Porod ima lahko za posledico laksnost medeničnega dna, kot posledice oslabitve

in raztezanja mišic in vezivnega tkiva med porodom.

2. Poškodba lahko nastane kot posledica spontanega raztrganja in epiziotomije.

Posledica teh dogodkov je lahko okvarjena podpora medeničnim organom in

spremembe v njihovem položaju.

3. Raztezanje medeničnega tkiva med porodom lahko okvari pudendalne in pelvične

živce, kot tudi mišice ter vezivno tkivo medeničnega dna

Te okvare lahko vplivajo na sposobnost prečno progaste zapiralke sečnice, da se krči

pravočasno in učinkovito kot odgovor na povečanje pritiska v trebušni votlini ali kot

odgovor na krčenja detruzorja.

Najpogostejše pri ženskah so stresna urinska inkontinenca in urgentna ter mešana

urinska inkontinenca, ki je kombinacija stresne in urgentne. Stresna urinska

inkontinenca je nehoteno uhajanje seča skozi sečnico ob povečanju pritiska v

trebušni votlini in s tem povečanja pritiska v sečnem mehurju, ki je večji od pritiska

v sečnici. Kaže se kot nehoteno uhajanje seča pri kihanju, kašljanju, smejanju,

dvigovanju bremen oziroma napornem delu. Pri hudih oblikah inkontinence pa

je uhajanje seča lahko prisotno med hojo ali celo ob spremembi položaja – če na

primer vstanemo s stola. Pri tako imenovani urgentni inkontinenci gre za nenadno

nehoteno uhajanje seča skozi sečnico, ki se pojavi potem, ko začutimo nenadno

močno potrebo po uriniranju. Ženske najpogosteje navajajo, da jim je seč ušel ob

poslušanju tekoče vode, žuborečega potoka, pri namakanju rok v mrzlo vodo ali na

poti do stranišča.

Za preprečevanje in zdravljenje nehotenega uhajanja seča se priporoča izvajanje

treninga mišic medeničnega dna (TMMD). Tako naj bi vse nosečnice že v šoli za

starše dobile informacijo o pomenu izvajanja TMMD. Spodaj je opisan primer navodil

za izvajanje TMMD.

Osnovna vaja za MMD

Namestite se v udoben položaj. Predstavljajte si, da poskušate zaustaviti uhajanje

vetrov iz črevesja in istočasno zaustaviti curek urina. Občutek je, kot da bi

hoteli “stisniti in dvigniti”, zapreti in potegniti navzgor področje okoli zadnjika in

nožnice. To je stisk MMD.

Opozorilo!

– Bodite pozorni, da pri stisku MMD ne stiskate skupaj nog in zadnjice ter ne

zadržujete dihanja.

Program vaj za MMD

Zdaj, ko ste se naučili izvesti osnovno vajo za MMD, jo lahko uporabite za to,

da boste postopoma izboljšali zmogljivost vaših MMD po naslednjem programu.

Program vaj je sestavljen tako, da se bo povečala moč in vzdržljivost mišic, pridobili

pa si boste tudi občutek njihove pravilne sprostitve.

1. Najprej morate ugotoviti zmogljivost vaših MMD, ki določa, s katero težavnostno

stopnjo vaj boste začeli.

– Stisnite MMD in stisk zadržite kolikor dolgo lahko (največ 10 sekund).

Koliko sekund ste lahko zadržali stisk? | sekund

– Sprostite mišice in počivajte 4 sekunde. Nato ponovite postopek: stisnite, zadržite

in sprostite- tolikokrat kolikor zmorete (največ 10 krat).

Kolikokrat zapovrstjo ste lahko ponovili postopek? |ponovitev

Npr.: 3 sekunde | 4 ponovitve

Na primer: če ste uspeli stisk zadržati 3 sekunde in to ponoviti 4-krat je to vaša

začetna težavnostna stopnja.

2. Poizkušajte ponoviti vašo začetno težavnostno stopnjo vaj 4 do 6-krat na dan.

Z redno vadbo se bodo vaše mišice okrepile in vaša težavnostna stopnja se bo

spremenila:

npr.: 5 sekund | 6 ponovitev

Na primer: če boste čez čas uspeli stisk zadržati 5 sekund in to ponoviti 6-krat,

bo to vaša nova začetna težavnostna stopnja.

Na ta način boste povečali vzdržljivost vaših mišic. To pomeni, da boste lahko dalj

časa držali stisk in ga večkrat ponovili.

3. Za dobro zmogljivost MMD morate izvajati tudi hitre stiske, saj morajo vaše mišice

hitro reagirati ob kašljanju, kihanju, smejanju in kasneje ob skakanju in telovadbi.

– zvedite osnovno vajo za MMD, toda stisnite in dvignite bolj močno, nato takoj

sprostite. To je hitri stisk, ki omogoča, da so vaše mišice sposobne hitro

reagirati.

Koliko hitrih stiskov ste lahko naredili? |ponovitev

Cilj je povečati to število stiskov tja do 10.

Sprva si morate za učenje vaj vzeti čas, saj se le tako lahko osredotočite na pravilno

izvajanje teh vaj. Ni dovolj površno stiskanje mišic ob kuhanju kosila. Ko boste svoje

mišice obvladali, boste lahko izvajali vaje kadarkoli in kjerkoli (tudi med kuhanjem

kosila).

Vsak dan poizkušajte ponoviti vašo začetno težavnostno stopnjo vaj in hitre stiske 3

do 4-krat. Poleg tega poizkušajte stisniti MMD tik pred ali med kašljem, kihanjem ali

kakršnim drugim naporom, kot je dvigovanje bremen.

Da bi povečali moč in vzdržljivost MMD, je potrebno izvajati te vaje vsak dan 3-6

mesecev. Da bi ohranili in vzdrževali to moč, pa je potrebno izvajati vaje vse življenje.

V primeru, da ima ženska UI naj obišče svojega ginekologa, ki jo bo napotil k

fizioterapevtu. Če s konservativnim zdravljenjem ne dosežemo uspeha, je predvsem

pri stresni urinski inkontinenci naslednji korak operacijsko zdravljenje. TMMD mora

ženska izvajati tudi po operaciji. Če ima vstavljen urinski kateter je priporočljivo,

pa tudi bolj udobno, da za TMMD počaka dokler katetra ne odstranijo. Če je bila

opravljena vaginalna operacija naj začne z nežnimi krčenji MMD in preneha, če

začuti bolečino. Nato izvaja TMMD po enakih navodilih kot so opisana zgoraj.

**Sestavek je pripravila viš.pred. mag. Darija Šćepanović, viš.fiziot.,Univerza v

Ljubljani, Visoka šola za zdravstvo, Oddelek za fizioterapijo.

Kontrola dojk pri otročnicah

Kontrola dojk pri otročnicah spada med rutinske vsakodnevne preiskave pri viziti

(zdravnik). Babica/medicinska sestra pa opazuje dojke kadar nudi pomoč pri dojenju.

Namen pregleda je preprečevanje in zgodnje ugotavljanje razvoja ragad, zastoja

mleka, nastanka mastitisa ter opazovanje razvitosti bradavic in mlečnosti dojk.

Pri pregledu leži ženska na hrbtu. Srajco zavihamo do vratu, da se dojke sproste in

so dobro vidne – pri tem poskrbimo za dobro osvetljenost v prostoru, da je mogoča

primerjava barve kože in velikosti dojk. Z otipavanjem ugotavljamo trdoto, bolečnost,

razliko v temperaturi in mlečnost. Ocenimo bradavice – ragade in krvavenje. Če je

potrebno, ženska roki vzroči.

Nadzor maternice in preiskava čišče

Babica/medicinska sestra mora vedeti, kako se uterus krči po porodu in poznati tudi

najpogostejši vzrok za visoko stanje fundusa, to je poln sečni mehur. Prav tak mora

vedeti, da dojenje pospešuje involucijo. Zato bo otročnice opozarjala na pogosto

mokrenje in jih vzpodbujala k dojenju.

P / (število prstov) – je formula, s katero označujemo involucijo uterusa na

temperaturnem listu v porodnišnicah. P – pomeni popek; število prstov pa označuje

višino fundusa pod popkom.

Opomba: višino fundusa in lohijo kontrolira v porodnišnici zdravnik med vizito.

Otročnice opozorimo, da pred tem mokrijo.

Mnogorodnice pogosto motijo boleče kontrakcije uterusa, predvsem v času dojenja,

ki trajajo običajno dva do tri dni. Babica/medicinska sestra naj se posvetuje z

zdravnikom, ki odredi terapijo – ponavadi blage analgetike, ženski pa pove, da je to

normalen in koristen pojav, kajti s temi kontrakcijami se pospešuje involucija uterusa

in se iztiskajo zaostali ovoji in koaguli.

Babica/medicinska sestra poskrbi, da ima otročnica navoljo dovolj vložkov in hlačk

iz elastičnega materiala za enkratno uporabo. Vložke naj otročnica menja vsaj

štirikrat dnevno oz. kadar je potrebno glede na količino čišče. Uporabljeni vložki so

infekciozni, zato jih je treba metati direktno v posebno posodo za odpad in se jih čim

manj dotikati z rokami. Babica/medicinska sestra mora opozarjati otročnice na to.

Počitek in spanje

Vsaka otročnica se mora po porodu odpočiti. Potrebuje tišino in mnogo spanja.

Ženske različno reagirajo na porod, a celo zdrave in utrjene so lahko utrujene tedne

in mesece po porodu. To zato, ker še ni vzpostavljeno njeno prvotno telesno stanje in

ker nove odgovornosti glede novorojenčka izčrpujejo življenjsko moč otročnice: npr.

popolnoma spremenjen urnik spanja. Poskušajo naj zadremati z otrokom tudi preko

dneva. To bo delno nadomestilo pretrgano ali prečuto noč. Odsvetujemo pletenje,

branje!

Dojenje

Sredi prejšnjega stoletja so bili velika proizvodnja in reklama mlečnih mešanic

ter rojevanje v porodnišnicah glavni vzroki, da so matere množično prenehale

dojiti. Pred tem je glede dojenja obstajalo le dejstvo: otrok, ki ni bil dojen, je imel

zelo malo možnosti za preživetje. Danes pa je splošno znano, da je materino

mleko neprecenljivo kot hrana za dojenčke. Vrednost dojenja pa ni samo v njegovi

hranljivosti, ampak mati hkrati s tem zadovoljuje otrokovo potrebo po toplini, varnosti

in ljubezni, kar pa je pogoj za njegov fizični, emocionalni ter socialni razvoj. Tako

kot na otroka deluje dojenje dobrodejno, tudi na mater. Je vrhunec nosečnostno –

porodnega procesa, v katerem lahko sama izrazi veselje materinstva.

Za uspešno dojenje so pri otroku pomembni: iskalni, sesalni in požiralni refleks; pri

materi pa: reflektorno nabrekanje bradavice, prolaktinski refleks in refleks praznjenja

dojke. Ključnega pomena, da se sprožijo refleksi pri materi je sesalni dražljaj.

Sesanje dojke sproži izločanje prolaktina, ki je hormon sprednjega režnja hipofize in

vpliva na tvorbo mleka v žleznem tkivu. Istočasno pa pride do povečanega izločanja

oksitocina, hormona zadnjega režnja hipofize. Ta pa krči mioepitelijske celice, ki

obdajajo alveole, da iztisnejo mleko iz alveol v končne mlečne vode. Vzporedni

učinek oksitocina pa je, da se v času dojenja krči maternica.

Medtem ko je prolaktinski refleks predvsem mehaničen refleks, odvisen od

pogostosti, jakosti in trajanja sesanja, je refleks praznjenja dojke izrazito

psihosomatski refleks, ki je lahko vzpostavljen, npr. že zaradi pogleda na

nebogljenega dojenčka, ter zavrt zaradi strahu in bolečine. Vzrokov strahu pri materi

je veliko, to so nepoznavanje tehnike dojenja ali občutek, da je otrok popolnoma

odvisen od nje, da ima premalo mleka. Vzrok bolečine pa so npr. nabrekle dojke in

občutljive bradavice.

Kaj lahko storimo, da se bo več in bolje dojilo?

Pozitiven odnos do dojenja mora biti prisoten v celotni družbi, v prvi vrsti pa pri

zdravstvenih delavcih in v družini nosečnice, ki jo moramo vzpodbuditi za zdrav,

življenjski slog, da zavestno skrbi za svoje zdravje kajti uspeh dojenja bo odvisen od

njenega telesnega zdravja in čustvenega stanja.

Že v posvetovalnici lahko vplivamo na miselnost mater s tem, da jim razlagamo

prednosti dojenja pred hranjenjem z nadomestki. N.pr.: boljša hranljivost, večja

zaščita pred infekcijo, psihološki aspekti. Nosečnici povemo, da naj bi dojila vsaj šest

mesecev, čemur bo z malo dobre volje kos, če bo njena odločitev za dojenje trdna.

Posebna priprava prsnih bradavic ni potrebna. Dovolj je običajna higiena z mlačno

vodo, brez mila in uporabe kozmetičnih sredstev.

Pravilna tehnika dojenja je najpomembnejši dejavnik uspešnega dojenja in

preprečevanja težav ter problemov, ki se lahko pojavijo pri materah. S pravilnim

pristavljanjem in položajem se pri materah ne pojavijo ragade, bolečine, zastoji mleka

in drugi problemi.

Mati lahko doji leže ali sede, pri čemer pazi, da ji je udobno in da je otrok pravilno

nameščen. Z novorojenčkom mora imeti pogost oziroma trajen stik, kar pospeši

vzpostavitev laktacije, če ne omejujemo podojev. Mati naj vzame otroka k prsim

takrat, ko bo buden in lačen, tudi ponoči. Na uspešno dojenje lahko mati sklepa po

telesni teži dojenčka, pri tem pa mora upoštevati fiziološki padec telesne teže v prvih

treh do petih dneh.

Pri učenju tehnike pravilnega pristavljanja, je izredno pomembna pomoč babice

že pri prvem podoju prve pol ure po porodu z demonstracijo, vzpodbujanjem in

motiviranjem mater.

V posvetovalnici, tečajih šole za starše, oziroma kadar imamo zdravstveni delavci

priložnost, pa se obrnimo tudi na partnerja in druge družinske člane, da bodo ženski

v poporodnem obdobju v oporo in pomoč pri delu, kajti prezaposlena in utrujena mati

ne more uspešno dojiti.

Vsekakor je potrebno upoštevati tudi dejstvo, da nekatere ženske ne želijo oziroma

ne morejo dojiti. V tem primeru jim je potrebno nuditi vse informacije o prednosti

dojenja. Če je odločitev za nedojenje trdna, jo je potrebno podpreti in pomagati pri

izbiri in pripravi pravilnih nadomestkov.

Avtorici skript se zavedava minimalnega obsega informacij, ki ga sestavek nudi

o tako pomembni temi kot je dojenje, zato priporočava knjigo »Dojenje – učbenik

za zdravstvene delavce« dr. Silvestre Hoyer. Diplomirana babica je odgovorna za

dojenje žensk, zato mora znanje dopolniti z omenjeno knjigo.

Obvezna literatura:

Hoyer S. Dojenje: učbenik za zdravstvene delavce. 2.izdaja. Ljubljana: Visoka šola

za zdravstvo, 2003.

Zdravstvena vzgoja

Potrebe otročnice po porodu so:

− telesne potrebe,

− psihične potrebe,

− socialne potrebe ter

− potrebe po znanju.

Otročnica ne sme oditi iz porodnišnice ne da bi preverili tudi njeno socialno stanje.

Marsikatera ženska ima po porodu stanovanjske, družinske, materialne težave, itd.,

ki jih sama v njenem stanju ne more reševati. V takem primeru moramo obvestiti

socialno službo. V bolnišnicah je za telesne potrebe otročnice dobro poskrbljeno,

njenih psihičnih potreb pa nikoli docela ne spoznamo, ker ni niti priložnosti za to.

Njena neizkušenost glede lastne nege in nege otroka je praktično marsikdaj prezrta,

posebno, če mati ni obiskovala šole za starše. Dolžnost babice/medicinske sestre

je, da jo o negi pouči pred odhodom domov. Ženska mora dobiti navodila za širši

puerperij.

Teme so:

− nega otročnice: kopanje v kadi je dovoljeno po šestih tednih, kadar ženska

doji, pa še kasneje, da ne pride do infekcije dojke. Zdoma naj otročnica ne

hodi poleti štirinajst dni, pozimi tri tedne,

− nega novorojenčka: dojenje – tudi praktična pomoč in nadaljnje hranjenje

dojenčka,

− kontracepcija,

− obisk patronažne medicinske sestre oz. babice na domu. Potrebna je

povezava med porodnišnico in patronažno službo. (Porodnišnica z odpustnico

patronažno medicinsko sestro/babico obvesti o prihodu otročnice domov,

njenem stanju ter stanju novorojenčka). Ženski povemo, kdaj bo predvidoma

babica oz. patronažna sestra prišla k njej in kam naj se obrne, če je ne bi bilo.

Prvi takšen obisk je prvi dan po odpustitvi iz porodnišnice,

− prvi pregled pri ginekologu po šestih tednih. Ženske je potrebno opozoriti,

da to ne sme biti prvi pregled po porodu in hkrati tudi ne zadnji pregled

pred morebitno novo nosečnostjo. Poučiti jih je treba, da se pregled za

preprečevanje raka materničnega vratu opravi enkrat na tri leta (po 2

negativnih izvidih testa po Papanicolaou v obdobju enega leta)

− sama naj si redno, vsak mesec, skozi celo življenje preiskuje dojke,

− prvi obisk otroka v posvetovalnic po štirih tednih,

− krvavitev – ženska odhaja običajno že tretji dan po porodu domov. V

kasnejšem puerperiju lahko postane lohija za krajši čas krvava, npr. ko ženska

odvaja, ob večjem naporu – to ni patološko. Pri trdovratnem izločanju krvave

čišče iz maternice pa je potrebno ugotoviti vzrok. Pogosto je to zaostali košček

placente, zato naj se posvetuje z babico ali zdravnikom,

− dojke: rdečina, oteklina, bolečina s povišano temperaturo ali brez – posvet z

babico ali zdravnikom,

− spolni odnosi so dovoljeni po šestem tednu. S spolnimi odnosi naj bi

ženska pričela šele po pregledu pri ginekologu, ko je epiziotomijska rana

popolnoma zaceljena, izcedek iz nožnice normalen in je ženska psihično

pripravljena nanje. Ženskam, ki doje, se tkivo počasneje celi zaradi nižje

stopnje estrogena. Pri mnogih ženskah so spolni odnosi še leta po napravljeni

epiziotomiji boleči. To je lahko tudi vzrok, da se izogibamo napraviti

epiziotomijo,

− pri odpustu žensko opozorimo, da se ravna po zdravnikovih navodilih na

odpustnici.

Ženska naj se ne boji babico ali zdravnika prositi za nasvet, če ima probleme, ker

lahko iz majhnih nastanejo težke komplikacije. Pri odpustu naj otročnica dobi nasvet

glede naslednjih nevarnih znamenj:

− vztrajno povišana telesna temperatura,

− sprememba vaginalnega izcedka – povečana količina ali močan, neprijeten

vonj,

− bolečina ali občutljivost v trebuhu oz. pelvičnem področju,

− vztrajna bolečina v področju perineja,

− pogosto, nujno in pekoče mokrenje,

− vztrajna poporodna depresija.

Preiskave krvi in urina

Vse preiskave se delajo le po zdravnikovem naročilu, odvisno od kliničnega stanja

otročnice. Glede na zadnji izvid hemoglobina v nosečnosti, izgubo krvi pri porodu

(več kot 500 ml), kliničnega izgleda in počutja ženske, zdravnik presodi ali je

potrebna kontrola hemoglobina oziroma celotne krvne slike. Babica/medicinska

sestra odvzame ženski za to preiskavo 3 ml krvi.

Ob težavah kot so febrilno stanje in pekoče uriniranje, odda otročnica urin po metodi

čistega mokrenja, kar je najpogostejši in neinvaziven način oddaje urina. V urinu se

vrednoti albumen in sediment.

V kolikor je vzrok proteinurije bakteriurija, prideta v upoštev dve preiskavi:

− Sanfordov test z antibiogramom ter

− metoda Uricult.

Glede na rezultate odredi zdravnik potrebno zdravljenje.

RhD negativni ženski se tako kot med nosečnostjo tudi po porodu vzame kri (5

ml) za indirektni Coombsov test, s katerim se določa titer antiteles. Če je indirektni

Coombsov test negativen, se ženski obvezno po porodu RhD pozitivnega otroka

aplicira imunoglobulin G anti D (IgG anti D), ki onemogoči senzibilizacijo. Ženska

mora dobiti IgG anti D najkasneje do 72 ur po porodu. Zato mora babica / medicinska

sestra skrbeti, da se pravočasno pošlje materina in otrokova kri na pregled.

Kontracepcija

Po porodu se pojavi vprašanje kakšno kontracepcijo naj ženska uporabi. S tem

vprašanjem se prej sreča ženska, ki ne doji – ta dobi menstruacijo 5 – 6 tednov

po porodu. Ženska ki doji mora vedeti, da dojenje ni zanesljiva zaščita pred

novo nosečnostjo. Po porodu lahko svetujemo uporabo kondoma. Hormonske

kontracepcije ne svetujemo zaradi prehajanja hormonov v materino mleko, čeprav

kasneje ni razlogov, da je ne bi uporabljala, razen, če so prisotne kontraindikacije.

Diafragma tudi ni varna, predvsem zaradi anatomskih sprememb po porodu –

sprememb cerviksa – ponavadi je potrebna večja številka šele nekaj mesecev po

porodu.

Namestitev intrauterinega vložka (IUV) je varna že po 4 tednih. Se pa zanj

marsikatera ženska ne bo odločila zaradi njegove povezave z izvenmaternično

nosečnostjo.

Prehod v materinstvo ter prevzem vloge matere

V procesu prehoda v materinstvo, ženska sprejme novo vlogo, vlogo matere. Čeprav

vsaka ženska sprejme novo socialno vlogo na sebi lasten način in je le-ta odvisna

od vplivov družbe v kateri živi, njene vzgoje in vzgledov, ki jih je imela v otroštvu,

opazimo podobne vzorce vedenja, ki se pojavljajo pri vseh otročnicah. Reva Rubin je

opazovala ženske prve dni po porodu in definirala tri glavne faze sprejemanja nove

socialne vloge.

Faza ozaveščanja

V zgodnjem poporodnem obdobju je obnašanje matere navadno negotovo –

odvisna je od zdravstvenih delavcev.Težko se samostojno odloča in potrebuje oporo

in pomoč pri negi sebe in otroka. Navadno je nezavedno osredotočena nase in

sposobna skrbeti le za lastne fizične potrebe, kot so hranjenje, izločanje in počitek.

Podoživlja obporodno izkušnjo in občuti močno potrebo po pogovoru o podrobnostih

dogajanja med porodom. Ta proces je pomemben, da izkušnjo vključi v lastno

zavest/podobo o sebi, za kar potrebuje več ur ali celo dni. To ni primeren čas, da bi

jo učili nege otroka, saj ni sposobna dojemati naših navodil.Prav je, da prisluhnemo

njenim občutkom, da se čuti sprejeto ter ji pomagamo razumeti izkušnjo poroda.

Faza povrnitve ravnovesja

Večina žensk iz prve faze hitro preide v drugo, za katero je značilna višja stopnja

samostojnosti v skrbi za sebe in novorojenčka. Ko si spočije ter si opomore od

stresa, ki ga je povzročil porod, ima več energije, da se usmeri na otroka. Šele v

tem obdobju je sposobna sprejemati naša navodila o negi novorojenčka. Potrebuje

zagotovilo (predvsem prvorodka), da zmore in zna skrbeti za otroka. Lahko bo

občutila, da babica/medicinska sestra bolje poskrbi za otrokove potrebe kot ona

sama. Zato je prav, da jo vodimo in spodbujamo k samostojnosti čeprav bi nam

bilo včasih lažje, da sami poskrbimo za otroka, saj je spodbujanje matere, ki prvič

umiva novorojenčka bolj zamudno. Vendar je pomembno, da ne prevzamemo njene

vloge. Mlada mati potrebuje podporo in pohvalo, da bo postala samozavestna. V

nasprotnem primeru se lahko čuti ogroženo in nesposobno materinstva. Ta faza traja

približno dva dni, lahko pa se podaljša tudi v več tednov.

Faza opuščanja/sprejemanja

Navadno tretje faze prehoda v starševstvo ne vidimo, saj se dogodi v poznem

puerperiju. Opuščanje starih socialnih vlog ter vzpostavljanje nove starševske vloge

je običajno boleče. Ženska zazna celo paleto občutij. To obdobje je povezano s

sprejemanjem dejanskega otroka in z opuščanjem idealov, ki si jih je ženska o njem

ustvarila. Svojega otroka prične dojemati kot posameznika, z lastno osebnostjo. V tej

fazi se tudi prerazporedijo odnosi v družini ter se prilagodijo novemu stanju oziroma

novemu članu družine.

Vloga staršev

Glede vloge in pomena starševstva se je potrebno zavedati, da otroci potrebujejo

dobre starše in da morajo starši pomagati svojim otrokom pri njihovim vraščanju v

življenje. Se pravi ne samo, ali predvsem, skrbeti za njihovo telesno rast in razvoj,

temveč zlasti s svojim življenjem, delom in ljubeznijo oblikovati otrokovo čustvovanje,

domišljijo, značaj, mišljenje in dejavnosti, da bi dosegli končni cilj vsega prizadevanja:

rast novega plemenitejšega človeka, ki bo čustveno in umsko zdrava in vedra

osebnost.

Otroci potrebujejo oba starša. Vloga matere je že od nekdaj poveličevana npr.

v literaturi, umetnosti. Očetova vloga pa je bila zapostavljena. Današnji čas želi

popraviti krivico, ki jo je utrpel oče. Vse bolj se zavedamo tega, da brez dobrega

očeta ni dobre družine. Očetova ljubezen je sestavni del ljubezni, ob kateri otrok

uspešno raste.

Procesna metoda dela pri otročnici in novorojenčku

Za obdobje po porodu je značilno, da se babiška/zdravstvena nega družine nadaljuje

iz časa pred porodom. Obravnava je individualna. Vključuje skrbno zbiranje

podatkov, ki pripomore k reševanju problemov varovanke. Procesna metoda dela

opredeli področja, kjer družina potrebuje pomoč/intervencije.

Ugotavljanje potreb

Ugotavljanje potreb po babiški/zdravstveni negi se prične že tekom poroda.

Ugotavlja se potrebe celotne družine, predvsem pa potrebe matere in potrebe v

odnosu partner-porodnica. Ko babica/medicinska sestra jemlje anamnezo, opazuje

tudi družinsko dinamiko in možna problematična področja, ki zahtevajo skupno

intervencijo.

Postavljanje negovalnih diagnoz

Identificiranje aktualnih in potencialnih problemov v zgodnjem puerperiju je

pomembno zlasti zato, da jih lahko učinkovito rešujemo ozirom, da načrtujemo

kvalitetno babiško/zdravstveno nego. Na osnovi zbranih podatkov, zaznanih kulturnih

vplivov, duhovnih potreb, poznanih medicinskih dejstev ter poznavanja družinske

interakcije, je potrebno analizirati področja, ki so problematična in postaviti negovalne

diagnoze.

Opredelitev ciljev

Cilji babiške/zdravstvene nege so osnova za babiško/sestrsko dejavnost. Določajo

se na podlagi vzajemnega sodelovanja med babico/medicinsko sestro in družino.

Postavljeni cilji vodijo aktivnosti babice n.pr. če ženska nima izkušenj z novorojenčki

si lahko zastavimo cilj »znala bo pristaviti otroka k prsim« (za dojenje).

Načrtovanje

Individualen načrt dela vsebuje planirane aktivnosti babice/medicinske sestre, ki se

navezujejo na razpoložljive vire in voljo varovanke po sodelovanju. Če na primer

izdelujemo načrt za žensko, ki ni gotova v svoje sposobnosti za dojenje, bo naš načrt

vseboval več obiskov babice/patronažne medicinske sestre.

Izvajanje

Negovalni postopki, ki so izvedljivi in realni bodo pripeljali do zastavljenega cilja in

so ključni element individualnega načrta. Dejavnosti so lahko samostojne aktivnosti

babice/medicinske sestre, ali timsko delo različnih zdravstvenih in nezdravstvenih

delavcev. Glavna značilnost vseh teh aktivnosti je omiliti oz. rešiti ugotovljen problem.

Važno je sodelovanje vseh vpletenih (informiranje).

Vrednotenje

Vrednotenje glede doseganja zastavljenih ciljev izvajamo že med procesom, skupaj z

varovanko. Dobljene informacije usmerjajo naše delo in nam obenem nakazujejo ali

je zastavljene cilje potrebno prilagoditi.

Dodaj odgovor

Vaš e-naslov ne bo objavljen. * označuje zahtevana polja