KAKOVOST:
Načela: nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti, da dosežemo čim boljše kazalnike kakovosti
uspešnost = doseganje želenih izidov zdravljenja ( ali naši posegi izboljšajo zdr. stanje pacienta) . izvajanje zdr. oskrbe temelji na znanstvenih izhodiščih;
varnost – da bi bilo manj varnostnih zapletov med diagnostičnimi postopki, zdravljenjem, rehabilitacijo; gre za izogibanje škodi, ki mu jo povzroči zdr. oskrba, ki naj bi mu pomagala.
pravočasnost – pravočasno zdravljenje; je primeren čas, ko je to dosegljivo glede na pacientove potrebe ( Koliko časa mora pacient čakati ); skrajšanje škodljivega čakanja in čakalnih dob
učinkovitost – razmerje med izidi zdravljenja in uporabljenimi viri ( ali lahko nekaj storimo ceneje z enakim izidom, brez razsipnosti ); izogibanje razsipnosti
enakopravnost – nediskriminatorna obravnava vseh pacientov, da ne prihaja do razlikovanja na podlagi spola, starosti, socialnega statusa
osredotočenje na paciente – zagotavlja spoštovanje P vrednot, upoštevanje izraženih potreb in možnosti izbire, zdravljenje bolečine, usklajevanje, povezanost, nepretrganost zdr. obravnave, obveščenost, udobno okolje, stik s svojci in prijatelji ter drugimi izbranimi osebami, prostovoljno navzočnost izbrane osebe, če to ni proti interesom zdr. obravnave – na kratko, ali zdravimo tako, kot bi zdravili lastne starše, otroka; pomembno je zagotavljanje, da P vrednote vodijo odločitve za zdravljenje.
ISO standard je prepuščen sami ustanovi – ni na državni ravni. Vsaka bolnišnica dela sama zase.
Npr: padec iz postelje: pomembno je ali je iz, ob, ali gre za zdrs, na poti do postelje; problem je, ker ima vsaka bolnišnica svoje definicije o padcih.
Primerjavo lahko delamo, če vemo, o čem govorimo à npr: avto: vsakemu je pač nek všeč zaradi določenih karakteristik. Eni želijo udobje, drugi varnost, hitrost, cenovno ugodnega…
Robida® Da se bo kakovost izboljšala s tem, da se bodo zdr. strokovnjaki in vodstva zdr. organizacij bolj potrudili ali da se bodo varnostni incidenti pri P zmanjšali, če bo pozornost večja , je neuresničljiv in iluzoren pristop.
Če delamo v procesu ali sistemu, kot ga imamo zastavljenega, bomo dobili izid v določenem razponu, kot ga vedno dobimo. Večji trud ne pomaga. Za boljši izid moramo spremeniti sistem ali proces dela.
Kaj je presoja zdravstvene prakse?
Je proces izboljševanja zdr. oskrbe P s pomočjo sistematičnega pregleda zdravstvene obravnave in njene primerjave s standardi ali najboljšo prakso.
Za presojo lahko izberemo katerikoli del sistema obravnave pacientov: strukture, procesa ali izidov. Na podlagi presoje uvedemo izboljšave na ravni posameznika, tima, oddelka ali zdr. ustanove. Služi nenehnemu izboljševanje oskrbe P, ne sme biti obsojajoča in tudi ne priložnost za obtoževanje.
Zdr. oskrba P ( skupek diagnostičnih, terapevtskih, rehabilitacijskih, negovalnih in drugih zdr. posegov in ukrepov)
Zdravstvena obravnava ( je širši pojem, ki zajema tudi zdr. oskrbo in je skup posameznih faz postopka s P, ki ga izvajata zdr. ustanova, posamezni izvajalec ali skupina izvajalcev v zdravstvu )
V raziskavi se sprašujemo, kaj je najboljša praksa pri presoji pa, ali upoštevamo najboljšo prakso, ali delamo pravo stvar na pravi način
Pomaga odgovoriti na
– ali P dobiva najboljše razpoložljivo zdravljenje ( se nanaša na zdr. prakso, podprto z dokazi in zajema načelo uspešnosti)
– ali poteka tako zdravljenje na najboljši možen način ( zajema izvajanje zdravljenja in pokriva načela enakopravnosti, pravočasnosti, stroškovne učinkovitosti ter osredotočenja na P )
– ali zdravljenje prinaša najboljše izide ( osvetljuje izide zdravljenja in njihovo skladnost s standardi ter varnost P )
Večkrat mislimo in trdimo, da je naša praksa tako dobre kot po svetu, vendar dokler je ne primerjamo s standardi ali najboljšo prakso, je to le naše mišljenje, kajti štejejo le meritve.
Znanost in praksa:
– najmanj 10 letni zaostanek uvajanja znanja v prakso
– zemljepisna variabilnost – ali znanost pozna meje
– ali so klinične smernice zgolj na papirju
– eni oblikujejo klinične poti, a jih nato ne uporabljajo, drugi jih sploh ne oblikujejo
Navaja 2 oviri, da ne uporabljamo znanosti:
- profesionalna kultura – napačno razumljena avtonomija posameznika in poklicnih skupin
- opisna in analitična statistika
Za uspešno zdravljenje potrebujemo povezavo med:
– znanostjo: visoka znanost
– prakso: nizka znanost
Ne glede na to, na kateri sistem, orodje ali metodo prisegamo, potrebujemo za uspešno izboljševanje kakovosti:
osebno zavzetost in voljo za spremembe
vero v to, da se naša zdr. praksa, ustanova lahko spremenita
načine, da se znebimo starih navad in trdno zavzetost, da se naučimo vseh vidikov kakovosti, da stvari naredimo
Dobro je vedeti:
– pridobiti podporo vodstva
– vodje naj postanejo naši vzorniki
– osebje ne želi opolnomočenja
– zagotavljanje odgovornosti osebja
– pridobiti ljudi za stvar
– osredotočanje na P
– potrebujemo jasno vizijo
– potrebujemo pravila profesionalnega vedenja, komuniciranja, timskega dela…)
VARNOST – da bolniku ne naredimo škode – varnosti zapleti;
Evropske države nimajo tradicije ZDA in Kanade, po kateri je odgovornost za varnost in kakovost zdr. obravnave na ramenih vodstva in je to k temu tudi zakonsko zavezano. Pri nas je veliko stvari na papirju ali pa še to ne. Zunanje presoje zdr. ustanov sploh ne poznamo. Še vedno obstaja miselnost, da je kakovost stvar zdravniških organizacij, ne pa managementa zdr. ustanov in drugega zdravstvenega in nezdravstvenega osebja.
Ali poskrbimo za varnost P, če kdo naredi napako in ga potem kaznujemo z javnim opominom ali odvzemom licence? Morda s tem želimo le javnosti pokazati, da smo odgovorni in da delamo v njihovo korist. Ali spremljamo lastno prakso? Ali sploh kaj storimo s podatki?
Kakovost in varnost sta namreč preresni zadevi, da bi jih prepustili le strokovnim ali stanovskim organizacijam. Narava dela v zdravstvu sta timska obravnava P in sodelovanje.
Bistvene, potrebne spremembe za izboljševanje kakovosti:
– osredotočenje na p
– usposabljanje vsega osebja za veščine izboljševanja kakovosti
– zmanjševanje neprimerne variabilnosti
1) Kako doseči upoštevanje načel kakovosti? Izobraževati, vključevati kadre, videti smisel v temu
Načela, ki vodijo do uspešnega, nenehnega izboljševanja kakovosti:
osredotočenje na uporabnike, zunanje in notranje
vrhnje vodstvo proces izboljševanja kakovosti
nenehno izboljševanje je vsakdanje delo vsakogar
spoštovanje zaposlenih in njihovega znanja, kar vodi do njihovega aktivnega sodelovanja pri izboljševanju procesov
zmanjševanje variabilnosti izidov in procesov
nenehen profesionalen razvoj zaposlenih
poznavanje osnove statističnih metod, predvsem statistične kontrole procesov
večji poudarek na preprečevanju slabih izidov kot na njihovem odkrivanju
pogled na dobavitelje kot na dolgotrajne partnerje, kar omogoča dosledno dobavo visoko kakovostnega materiala in storitev
merjenje uspešnosti delovanja, ki je povezano s cilji zdr. ustanove
standardizacija struktur, procesov in izidov
povezovanje vseh delov zdr. ustanove
sprememba kulture zdravstvene ustanove
Največja ovira pri nas:
– slaba organizacijska kultura
– slabo razmejena odgovornost posameznikov in poklicnih skupin
– odsotnost formalnih pravil profesionalnega obnašanja in odsotnost odgovornosti za neprofesionalno obnašanje
pri presoji in izboljševanju zdr. prakse se moramo sistematično zgledovati po najboljši praksi ali standardih, jo meriti, primerjati s standardi ali najboljšo prakso, uvajati izboljšave in spremljati vzdržnost uvedenih izboljšav.
Vedno gremo na višje cilje, po spirali navzgor ( Robida omenja krog ). Nikoli ne moremo reči, da delamo po najboljši praksi – to vemo šele, ko rezultate našega dela merimo.
RAZUMEVANJE KAKOVOSTI
KAJ JE KAKOVOST?
Qualitas, qualis – kako je nekaj sestavljeno, kakšne so stvari v resnici
Je nenehno izboljševanje zdr. prakse in zato je najbolj primerna definicija: kakovost zdr. obravnave je nenehno prizadevanje vsakogar – zdr. strokovnjakov, P, njihovih svojcev, raziskovalcev, plačnikov, načrtovalcev in izobraževalcev, da naredijo spremembe, ki bodo privedle do boljših zdravstvenih izidov za P, večje uspešnosti delovanja sistema in boljšega razvoja strokovnjakov.
K v zdravstvu ima več LASTNOSTI in različne skupine ljudi jim pripisujejo različen pomen
| SKUPINE | TEHNIČNA USPEŠNOST | MEDSE-BOJNI
ODNOSI |
P ŽELJE IN IZBIRA | UDOBJE IN FIZ. DOSTOP. | UČINKO-VITOST | STROŠKOVNA
USPEŠNOST |
| Zdr.osebje | +++ | + | + | + | + | – |
| Pacienti | ++ | ++ | +++ | ++ | + | – |
| Plačniki | + | + | + | + | +++ | +++ |
Kaj ocenjuje bolnik? Vsekakor ne strokovnost, temveč hrano, informiranost, koliko časa čaka, prijaznost. Včasih smo govorili o tem, koliko imamo problemov – danes rečemo raje, da so ti problemi IZZIVI.
Kaj je cilj? Zadovoljen bolnik, ekonomsko učinkovit program
Tehnična uspešnost: kako se znanje in tehnologija uporabljata v določenih okoliščinah. Ocenjuje se s pravočasnostjo, natančnostjo diagnosticiranja, primernostjo th in potrebnimi veščinami za izvajanje zdr. postopkov
Medsebojni odnosi: so določeni s tem, kako se zdr. osebje vede do P in vplivajo na teh. uspešnost – pridobimo več podatkov, boljša anamneza, boljša diagnoza
Udobje in fizična dostopnost: na možnost parkiranja, kako so urejene ambulante, kakšna so obvestila, hrana
Upoštevanje P želja in izbire: večina želi sodelovati pri svoji zdr. oskrbi, pri tem pa gre za želje povezane z njegovim zdravčljenjem.
Učinkovitost: način, kako se uporabljajo viri za dosego določenega rezultata. Boljša je, če dosežemo enak rezultat z manj viri.
Strokovna uspešnost: je kategorija o koristih intervencije za izboljšanje zdr. stanja pri določenih stroških. Vlaganje bi se moralo nehati, ko je dodana korist premajhna, da bi upravičila dodatne stroške.
1. KAKO GLEDA NA KAKOVOST ZDR. OSEBJE?
– predvsem iz stališča tehničnega vidika – po tem vidiku je kakovostna zdr. oskrba definirana kot tista oskrba, ki posameznikom in populaciji poveča možnost za doseganje želenih izidov zdravljenja in je skladna s trenutnim strokovnim znanjem – ne tisto, kar nek strokovnjak ve, ampak tisto, kar je v stroki ta čas znanega.
2. KAKO GLEDAJO NA KAKOVOST PACIENTI?
– pomembna je tehnična kakovost, vendar jo težje ocenjujejo zaradi slabšega poznavanja / nepoznavanja. Zanašajo se na mnenja drugih; zanesljivejše bi bilo, če bi šla zdr. organizacija skozi zunanjo presojo neodvisne institucije, ki izvaja akreditacijo izvajalcev zdravstvene dejavnosti.
– Ocenjujejo tisto, kar sami najbolje zaznajo – udobje, fizično in časovno dostopnost, prijaznost osebja, obveščenost o bolezni in zdravljenju, skrb za dostojanstvo in zasebnost ter sodelovanje pri zdravljenju.
3. KAKO GLEDAJO NA KAKOVOST PLAČNIKI?
– iz finančnega vidika; zanima jih stroškovna uspešnost in menijo, da dodatni stroški niso upravičeni, če je dodana korist premajhna – je v nasprotju z zdravniki, ki pa menijo da so stroški neupravičeni šele tedaj, ko ni več koristi za P
KLJUČNE TOČKE:
Kakovost različne zainteresirane skupine pojmujejo različno
Časovni razvoj kakovosti je potekal od pojmov zagotavljanja kakovosti à upravljanja celovite kakovosti à nenehnega izboljševanja kakovosti à do izboljševanja uspešnosti delovanja
Definicija: uvajanje sprememb, ki bodo privedle do boljših zdravstvenih izidov za paciente, boljše uspešnosti delovanja sistema in boljšega razvoja strokovnjakov
3. IZBOLJŠEVANJE KAKOVOSTI
ZNANOST IZBOLJŠEVANJA DEMINGOVIH 14 TOČK ZA MANAGEMENT
Za voditelje izboljšav ni potrebno, da so eksperti za vsako od teh področij, a morajo vedeti, kako med seboj delujejo in zakaj so pomembna za vsako izboljšavo;
| 14 točk – DEMING |
Mogoča uporaba v zdravstvu |
| 1. ustvari stalno izboljševanje produktov in
storitev |
Velja za vsako dejavnost in storitve v zdravstvu |
| 2. privzemi nov način razmišljanja | Management se mora naučiti svojih odgovornosti in prevzeti vodenje. Težko jim je razumeti, da je 90% problemov v managementu in procesih |
| 3. ne bodi odvisen od inšpekcije, da bi
dosegel kakovost |
Nadzorniki in njihove plače so dodatni stroški |
| 4. zmanjšaj stroške | Gre za razsipnost in ne krčenje potrebnih stroškov; npr podvajanje dela, neupoštevanje z dokazi podprte prakse |
| 5. Nenehno izboljšuj procese načrtovanja, izdelovanja in storitev | Naj ne mine dan brez izboljšanja |
| 6. vzpostavi učenje ob delu | Postanite USO |
| 7. vzpostavi voditeljstvo | Vodje naj postanejo vodje tima, ne nadzorniki. Vsak naj vzpostavi vodenje samega sebe |
| 8.preženi strah | Spodbudi osebje, naj sporoča o napakah. Cilj je stvar popraviti in ne kaznovati |
| 9. podri zidove med različnimi področji | Izloči sumničenja med oddelki, med menedžmentom in zdravstvenimi strokovnjaki. Vsi delamo za isti cilj. |
| 10. odstrani številčne kvote – nadomesti jih z
voditeljstvom |
Ne podleži pritiskom produkcije na račun odličnosti izidov |
| 11. odstrani slogane | Mi delamo najboljše |
| 12. ustvari močan program izobraževanja
in samoizboljševanja za vsakogar |
Postanite organizacija, osnovana na znanju |
| 13. odstrani ovire, ki osebju odvzamejo ponos | Obravnavaj osebje spoštljivo: daj jim prava orodja, materiale, procese in udobno delovno okolje |
| 14. vsakdo naj prispeva k preoblikovanju
sistemov dela |
Samo spreminjanje sedanjega načina dela, v katerem velikokrat prevladuje neprofesionalno vedenje in zaprtost posameznih poklicnih skupin, slabi medsebojni odnosi in včasih slabi odnosi do P, pripelje do sprememb sistema dela in organizacijske kulture |
DEMINGOV KROG
Pri opazovanju MS je ugotovil, da trdo delajo, so izobražene, vendar delajo brez opolnomočenja in jih sistem ubija. Ugotovil je, da tako zdravniki kot MS več kot trdo delajo ne morejo in da je zato kriv slabo zasnovan SISTEM
Meni, da lahko ustvarimo dober sistem z nenehnim in močnim pritiskom na menegerje. Tak pritisk lahko izvajamo s presojo zdravstvene prakse in javnim poročanjem o izidih zdravstvene oskrbe;
1. RAZUMEVANJE SISTEMA: večinoma ga ne razumemo in mislimo, da je sistem nekaj, kar je na ravni države in naj zanj skrbi vlada;
DEFINICIJA: sistem je skupek med seboj povezanih in soodvisnih delov, resničnih ali abstraktnih, ki skupaj tvorijo povezano celoto. Ker so tako povezani in soodvisni, že majhna sprememba povzroči v enem delu vpliva na druge dele in zahteva njihovo prilagajanje.
Sistemi so lahko: enostavni, kompleksni
Primeri sistemov: biološki sistem – npr. respiratorni, mehanični sistem – npr. termostat, socialni sistem – npr. družina….
SISTEM V ZDRAVSTVU: lahko ga razumemo kot ureditve ustanove, ljudi, materiala, procesov in postopkov. Zdr. sistem je eden izmed najbolj kompleksnih in sestavljen iz več podsistemov. Sistemi so urejeni hierarhični in povezani za doseganje skupnega cilja vsega sistema. Če vsi sistemi delujejo najbolje kar zmorejo, cel sistem še ne bo deloval optimalno, če med seboj niso povezani. Nič nam ne pomaga, če je zelo uspešna npr zgolj lekarna
Lastnosti sistemov:
– imajo meje, ki ga ločijo od zunanjega okolja: npr: ravnanje z zdravili je kompleksen sistem,
podsistemi pa so predpisovanje, naročanje, izdaja zdravila….vendar če zdravnik napiše vse nečitljivo, potem gre za odklon v podsistemu in zato dajanje zdravila kasni, ker je potrebno preveriti kaj je nakracal!!!
– pomembna je povezanost – želeli so vse P premestiti na nek oddelek do 11. ure – vse skupaj je bilo neuspešno, ker se na drugem oddelku niso dogovorili, do kdaj bodo pa oni pripravili posteljno enoto;
– časovni učinki: delujejo na sistem v kratko ali dolgoročnem smislu
– vzvodi: majhne spremembe lahko povzročijo pomembne izboljšave – zdravniki naj pišejo s tiskanimi črkami
– omejitve ali ozka grla – ozko grlo je del sistema, ki omejuje njegovo uspešnost – npr nakup nekega aparata, bi močno skrajšala čakalno dobo, vendar mora biti istočasno dovolj usposobljenih za ravnanje z njim
– znanje – formalno in neformalno, potrebno je poznavanje stroke; pridobivamo ga tudi s presojo lastne zdr. prakse – spremembo je potrebno nujno testirati, da vidimo, kako bo delovala;
– variabilnost ali odkloni: vse kar merimo ali opazujemo, varira
2. ČLOVEŠKA RAZSEŽNOST SPREMEMB:
- Razlike med posamezniki: imamo različne stile učenja, lastne izbire, motivacijo, ambicije, vrednote in verovanje. Enake niso tudi potrebe. Če je nekomu družina vrednota, je malo motiviran za nadurno delo;
- Vpliv motivacije na vedenje: če na sestanku o kliničnih poteh ne pokaže zanimanja, ne smemo sklepati, da noče sodelovati – lahko ima premalo znanja, lahko je slišal, da bo to sredstvo za nadzorovanje..
- Pripisovanje težav in napak drugim – tehtanje P – ni zasebnosti in sestra meni, da je kriv sistem, ker ne priskrbi ločenega prostora; če se to zgodi njej, je kriva sestra, ki se ni dovolj potrudila, da bi bila njena zasebnost varovana.
- Notranja in zunanja motivacija – zunanja: zadovoljstvo posameznika z delom zunaj dela, recimo v različnih bonitetah. Če jih ukinemo, je zadovoljstvo manjše in se motivacija zmanjša. Notranja: zadovoljstvo izhaja iz dela in izpolnjevanja socialnih in osebnih potreb
- Pritegnitev posameznikov za spremembe: potrebna je vključenost zaposlenih, da razumejo koristi sprememb tudi za njih, zdr. ustanovo in za P