STRUKTURE, PROCESI, IZIDI
Donabedian je razdelil merjenje kakovosti zdravstvene oskrbe na merjenje struktur, procesov in izidov. So med seboj povezani;
STRUKTURE: ko merimo kakovost struktur, smo osredotočeni predvsem na dokaj statične značilnosti posameznikov in na okolje, kjer oskrba poteka: izobraževanje, usposabljanje, izdajanje licenc ter primernost okolja, opreme, zadostno število osebja in organizacija.
Ocenjevanje kakovosti s strukturnimi značilnostmi predpostavlja, da bodo dobro usposobljene osebe, ki delajo v »idealnem« okolju z dobro organizacijo izvajale visoko kakovostno oskrbo. Pa vendar je ne zagotavljajo ( strukture so le minimalne standard ). Če pride do incidenta na škodo P, krivca takoj pribijemo na križ – ni prav, ker se sposobnost in usposobljenost ne meri z enkratnim dogodkom – napake namreč delamo vsi;
PROCES: je niz povezanih delovnih aktivnosti, ki spremenijo vložke ( vhodne enote ) v izložke kot korist za nekoga. V zdravstvu so procesi bolj neotipljivi in težko izmerljivi s številkami.
Trditev: osnova kakovosti je individualna odgovornost – od tu izvira mišljenje o »gnilih jabolkih«!, ki jih je treba najti in izločiti;. Ko so obravnavali incidente, ki so se končali s smrtjo P, so nekaterim odvzeli licenco; to naj bi sedaj pomenilo, da smo odstranili slabo in zdaj napak v zdravstvu ni več;
Procesi dajo izide – to kar nastane na koncu je izloček. Izložki so slabo merilo uspešnosti delovanja, ker povedo samo neko količino ( koliko P smo pregledali danes ) in nič ne povedo o sami kakovosti pregledov;
Izid je raven uspešnosti delovanja in je lahko povezan s strukturo, procesom ali izložkom.
Vsako delo je proces
Najpomembnejši iziv za zdr. dejavnost je ugotovitev procesov in potreba po njihovi standardizaciji, da se izločijo naloge, ki ne dodajo vrednosti uporabnikom.
Primeri nekaj izidov samih procesov v zdravstvu:
- Dolžina hospitalizacije
- Čakalna doba na OP kolka
- % naročenih P, ki ne pridejo na pregled
- odpovedane OP
- padci na 1000 oskrbovanih dni
- odstotek okužb mesta OP
- odstotek neopravičenih gastroskopij
Podatki izidov procesa kažejo skupen vpliv 6 kategorij vložkov:
ljudje
delovne metode
aparature
material
meritve
okolje
Mnogi programi za izboljševanje kakovosti upoštevajo le ljudi: naredi to pravilno že prvič!
TEOREME O PROCESIH:
– naši procesi so odlično zasnovani, da dajejo take rezultate, kot jih dajejo – drugače povedano: ne pričakujmo boljših rezultatov, če bomo delali enako kot doslej
– procesi so odlično zasnovani, da vzamejo 100% časa ljudem, ki delajo z njimi – drugače povedano: neverjetno je, koliko razsipnosti časa zamaskiramo kot koristno delo
– izboljševanje procesov je izboljševanje kakovosti
Največkrat imamo izgovor, da nimamo časa za izboljšave – raje delamo po starem, namesto da bi se ustavili, stvari izboljšali in na ta način prihranili čas;
Pomni: napaka sistema proti napaki posameznika je cca 85 proti 15, kar pomeni, da ima posameznik le 15% nadzor nad delovnimi problemi, vse ostalo pa so problemi v sistemih ali procesih
2 načeli:
– ne toleriraj obtoževanja oseb
– obtožuj procese, ne ljudi
To je precej težko, ker smo ljudje vidni, procesi in sistemi ter organizacijska kultura pa ne tako lahko ( krg, ki operira napačno roko – ni bilo nobenih varnostnih mehanizmov, pregleda dokumentacije, posveta…ali drug kirurg ki dobi javni opomin, nato pa nagrado za kakovost iste zbornice, ker je njegovo življenjsko delo skozi daljše obdobje najboljše v državi )
S procesi imamo v glavnem 6 problemov:
– nezadostno znanje o tem, kako proces deluje – vidimo samo tiste faze, ki jih rutinsko izvajamo
– nezadostno znanje o tem kako naj bi deloval – variabilnost v zaznavanju
– napake pri izvajanju procesa
– praksa, ki ne upošteva preventivnih ukrepov
– nepotrebne faze
– variabilnost vložkov in izložkov
Pri ocenjevanju procesa se je dobro vprašati:
– o primernosti ( ali smo izbrali pravo aktivnost )
– o veščini izvedbe procesa ( kako dobro smo izvedli neko aktivnost )
Največkrat ne poznamo vsega procesa – le tistih nekaj faz, ki jih moramo vsak dan opraviti. Zato vsak dan prihaja do variabilnosti, ki se kaže v zmešnjavi in napakah in nesoglasju o tem, kako sploh poteka storitve in izvajanje zdr. obravnave.
DIAGRAMI POTEKA procesa nam pomagajo zarisati sedanji proces dela v strnjeni obliki. Proces moramo dokumentirati. Če je samo v glavi osebe A in oseba A ne bo vedela kaj je v glavah oseb B, C ali D in tudi te osebe ne morejo vedeti, kaj misli oseba A. Najbolje ga je narisati v strnjeni obliki, kjer ga lahko vsakdo vidi.
PRAVILO – če se procesa ne da zarisati ali napisati potem ne obstaja.
DEFINICIJA: je sosledje faz in smer teh faz v procesu
Pri procesu je več faz in več zdr. strokovnjakov in zato tako risanje ustvarja skupno razumevanje tima in tudi enotno terminologijo.
KORISTI OBLIKOVANJA DIAGRAMA:
pomaga razjasniti kompleksne procese
pokaže odvečne faze, ki ne dodajo nobene vrednosti
pritegne večpoklicno skupino k ustvarjanju
pridobi se soglasje o sosledju faz
popravi se nerazumevanje o tem, kako proces deluje
ugotovi se mesta procesa, kjer se ista stvar dela različno iz neracionalnih razlogov
slikovni prikaz je boljši za razumevanje
namesto dolgih strani opisov so slike
ugotovijo se problematična področja glede odklonov, razsipnosti, zakasnitev, ponovnega opravljanja dela
ugotovi se odnos med dobavitelji in uporabniki ( kdo daje kaj komu )
Omogoča razumevanje o tem, kako sploh delamo, kako bi lahko delali in v kateri fazi naj zberemo podatke. Pokaže tudi kdo je odgovoren za katero fazo v procesu in tudi kje se da proces izboljšati in standardizirati.
POZNAMO 3 OSNOVNE TIPE DIAGRAMOV POTEKA:
1) diagram poteka procesa prve ali visoke ravni
2) podrobni diagram poteka procesa
3) diagram poteka izvajanja procesa
3. IZIDI
Merjenje izidov zdr. obravnave – ZOB ugotavlja, ali so bili doseženi njeni cilji. Večinoma se gleda izide kot so klinični status, funkcionalni status in zadostitev P potreb. Zdr. strokovnjaki so do teh tehničnih meritev bolj zadržani, saj na izide zdravljenja vplivajo še drugi dejavniki – genetski, okoljski…kljub temu pa je mogoče s povezovanjem dobrih struktur, doslednim in veščim izvajanjem procesov, osnovanih na z dokazi podprti medicini, doseči izide, ki so blizu standardom – najboljši praksi.
IZIDI zdr. oskrbe – ZOS, ne povedo veliko, če jih ne primerjamo s standardi in najboljšo prakso. Šele, ko jih izmerimo, lahko vidimo, kam se naša praksa uvršča.Ko najdemo neko vrzel – pogledati kakšne procese uporabljamo ( primerne ali ne ), ter kako jih uporabljamo ( vešče izvedeni ali ne ) ter tudi kakšne so naše strukture.
Zelo močna je soodvisnost struktur, procesov in izidov.
STANDARDI, KAZALNIKI, MERILA IN CILJI
STANDARD je dokument, ki nastane s konsenzom, ki ga odobri priznani organ, ki določa pravila, smernice ali značilnosti za dejavnosti ali njihove rezultate in je namenjen za občo in večkratno uporabo ter je usmerjen v doseganje optimalne stopnje urejenosti na danem področju.
Določa: kaj moramo narediti in kako ter kako mora kaj biti, da zagotovimo najboljšo mogočo obravnavo glede na razpoložljive vire.
V preteklosti je razvoj standardov temeljil na soglasju strokovnjakov, danes pa na dokazih podprti praksi – tako vemo, kaj je uspešno in kaj ne.
Standardi morajo biti:
– specifični – nanašati se morajo le na eno temo
– realni – da se po njih ravnamo, da jih uporabljamo z viri, ki so nam na voljo
– koristni – nanašati se morajo na zadevo, pomembno za P, druge uporabnike, osebje in druge zainteresirane skupine ali posameznike.
– zanesljivi – pomeni, da dosežemo enak izid zdravljenja, ko uporabljamo standard za določen poseg
– veljavni – osnovani na znanstvenih dokazih ali splošno sprejemljivih izkušnjah
– jasni – da jih vsak razume
– merljivi – da jih lahko merimo
Oblikujemo jih za: strukture, procese in izide
STRUKTURNI STANDARDI: pomenijo sposobnost zdr. zavoda, da zagotavlja dobro ZOS z uvedbo določenih struktur: npr: strokovni svet zavoda, oprema, človeški viri
PROCESNI STANDARDI: opisujejo procese; npr. podeljevanje kliničnih privilegijev, klinična pot za zdravljenje diabetesa tipa II…..
STANDARDI IZIDOV: pomenijo najboljše mogoče izide glede na stopnjo znanja ( standard za okužbo mesta operacije pomeni, da do okužbe ne sme priti )
Ravno tako so pomembne ravni standarda!
Minimalni standardi: je raven komaj zadostne sprejemljivosti
Optimalni standardi: temeljijo na dokazih in redkeje na konsenzu strokovnjakov. Raven je visoko postavljena. Pomembni so, ker si z njimi zastavimo ciljne vrednosti.
Standardizacija olajša delo in prihrani čas!!!
KAZALNIK – je merljiva lastnost, ki kaže stopnjo kakovosti ZOS in se uporablja kot vodilo ter ocena za izboljševanje ZOS P, zdravstvenih in podpornih storitev in delovanja organizacije. Pomaga nam razumeti, kje smo, kam gremo in kako daleč smo od standarda, najboljše prakse ali ciljne vrednosti. Kaže na nekaj, kar se spreminja.
MERILA – pomenijo specifične lastnosti, ki so osnova za presojanje kakovosti in določajo kaj meriti. Povezani so s standardom, ki ga ocenjujemo – npr: vsi začetni pregledi morajo biti v popisu v 24-ih urah – merilo je torej časovna zadostitev standarda
CILJNA VREDNOST: vrednost, ki jo hočemo doseči
Vse tri so med seboj povezane
SISTEM KAKOVOSTI
TEORIJA LEDENE GORE
VRH: orodja, metode in postopki; jih vidimo in uporabljamo
POD POVRŠJEM: sistemi in procesi; so nevidni, oblikujejo jih naše teorije
GLOBOKO POD POVRŠJEM: teorije, paradigme in predpostavke; navadno se jih ne zavedamo in oblikujejo sisteme in procese, ki jih zasnujemo.
a) SISTEM VODENJA KAKOVOSTI
ISO 9001:2008, je standard vodenja kakovosti, ki velja za vse dejavnosti. Manj znana je izpeljanka za zdravstvo, v pomoč pa jim je tudi dokument SIST TS IWA 1: 2007 – namen je zagotoviti, da se aktivnosti dosledno in nadzorovano izvajajo.
b) SISTEM POSLOVNE ODLIČNOSTI – znan po akronimu EFQM: načela so:
– usmerjenost v dosežke
– osredotočenost na odjemalce
– voditeljstvo in stalnost namena
– upravljanje na podlagi dejstev in procesov
– razvoj in vključevanje zaposlenih
– stalno učenje, inobiranje in izboljševanje
– razvijanje partnerstva
– družbena odgovornost organizacije
c) MODEL ZA IZBOLJŠAVE – povezan je s krogom NIPU ( načrtuj – izvedi – preveri – ukrepaj)
d) IHI prebojni sistem – 20-40 delovnih organizacij 6-8 mesecev dela skupaj pri izboljšavi določenega področja.
e) sistem brez razsipnosti – vitko razmišljanje
f) Celovito upravljanje kakovosti ( TQM – total quality management ) – je holističen pristop h kakovosti v organizaciji, tako da vsak del organizacije deluje po načelih kakovosti
g ) NIK – Nenehno izboljševanje kakovosti: – ni isto – je eno od načel celovitega upravljanja kakovosti, ki podpira njeno strategijo. Eno od orodij je sistem merjenja uspešnosti deovanja. Del tega sistema pa je poročanje o kazalnikih kakovosti v določenih časovnih razmikih glede na naravo dela. Nik je tudi osnova za komuniciranje, načrtovanje in odgovornost.
h) Zagotavljanje kakovosti – je navadno proces presoje, osredotoči se na opazovane izide in išče neskladnosti. Cilj je zadržanje sedanjega standarda
Managerji lahko timsko delo spodbujajo ali zavirajo. Nanj vplivajo predvsem organizacijska kultura, komunikacija ter dodeljevanje virov. ( glavni naroči krg rokavice, vendar se trgajo – tej razsipnosti bi se lahko izognili, če bi se pogovoril s tistimi, ki jih uporabljajo.
MIKROSISTEM V ZDRAVSTVU: je osnovna enota zdr. sistema, njegova prva linija, enota v kateri so znanstvena dognanja praksa, v kateri se zgodi večina odklonov, nezadovoljstva ali zadovoljstva P in se uresničujejo vrednote ter poteka varna ZOB. Je mesto, kjer se srečujejo P, svojci in zdr. timi. Sestavljen je iz:
– P
– Osebja ( majhna skupina )
– Procesov za izvajanje oskrbe
– Vzorcev, ki označujejo delovanje mikrosistema
– Namen mikrosistema
Ima:
Delovne cilje
Povezane procese
Skupne informacije
Izvaja storitve, ki jih je moč meriti
Na zdravljenje in varnost P močno vpliva zasnova mikrosistema;
Mikrosistemi so vključeni v večje sisteme
NPR: kardiološka ambulanta za otroke
Mikrosistem: zdravnik, med.sedstra, administratorka, EKG aparat, dostop do informacijskega sistema, pacienti
Mezosistem: pediatrični oddelek
Makrosistem: bolnišnica
Pri organizacijski zasnovi je zelo pomembna povezava med:
– avtoriteto
– nalogami
– odgovornostjo
– informacijo in
– nagrajevanjem
ORODJA IN METODE
so praktični načini in veščine, ki jih uporabljamo za specifične aktivnosti izboljševanja kakovosti, so vrh ledene gore, tisto kar je vidno. Izhajajo iz teorij.
KAKO SE ORODJA RAZLIKUJEJO OD PROCESOV IN SISTEMOV?
ISO je sistem vodenja kakovosti, poslovni model odličnosti pa je ogrodje za presojo in oceno organizacije glede odličnosti njenega delovanja – vendar to nista orodji. Orodja pomagajo dosegati najboljšo prakso. Uporabljamo jih tam, kjer problema ne moremo rešiti drugače:
– pomagajo proces začeti
– natančno opredelijo problem
– so osnova za sistematični pristop
– zaposleni čutijo, da sodelujejo
– izboljšajo timsko delo z reševanjem skupnih problemov
– pomagajo pri komunikaciji
– pomagajo ustvarjati kulturo kakovosti
Če uporabljamo le eno orodje, to navadno prinese rezultat le na enem področju. Najboljši je kumulativni učinek številnih orodij, ki ima trajne koristi za vso organizacijo.
Orodja in metode lahko razdelimo na 6 kategorij in nam povedo za kakšen namen jih uporabljamo:
prikaz sistemov in procesov
zbiranje podatkov in informacij
organiziranje informacij
razumevanje variabilnosti
razumevanje povezav
upravljanje projektov
Primeri metod:
kategorija | metoda | Tipična uporaba |
Prikaz sistemov in procesov | Pregled procesa | Prikaz procesa tako, da postane viden |
Zbiranje podatkov in informacije | Ankete
primerjanje metode za kreativnost |
Informacije zbiramo od ljudi
Dobimo informacije o uspešnosti delovanja in pristopov od drugih organizacij Pridobivanje novih idej in svežega načina razmišljanja |
Organiziranje in analiza informacij | Analiza mogočih napak in njihovih posledic v zdravstvu | Proaktivni pristop iskanja mogočih napak |
Razumevanje variabilnosti | Statistična kontrola procesov
Statistične metode |
Metode za izboljševanje kakovosti z ugotavljanjem variabilnosti
Numerični in grafični postopki za razumevanje in ovrednotenje vzorcev variabilnosti podatkob |
Razumevanje povezav | Načrtovanje raziskav | Študije za oceno povezav vzrokov in posledic ter testiranje sprememb |
Upravljanje projektov | Model za izboljšave: NIPU krog | Ogrodje za projekt izboljšave. Metoda za učenje, testiranje in vpeljevanje v projekt za izboljšave |
Orodja za izboljševanje kakovosti:
Kategorija | orodja | Tipična uporaba |
Prikaz sistemov in procesov | Diagram poteka procesa | Oblikovanje slike procesa |
Zbiranje podatkov in informacije | Obrazec za zbiranje podatkov | Organiziranje zbiranja podatkov |
Organiziranje in analiza informacij | Diagram povezanosti
Analiza vplivov Matrični diagram Drevesni diagram SWOT analiza |
Organiziranje in povzetek kvalitativnih podatkov
Povzetek vplivov, ki podpirajo in zavirajo spremembo . . . analiziranje konkurenčnega položaja organizacije.pri izboljševanju kakovpsti pomaga pri ugotavljanju vrzeli in pozitivnih lastnosti procesa |
Razumevanje variabilnosti | Časovna karta
Kontrolna karta Histogram Paretov diagram |
Variabilnost v času
Variabilnost v času Razumevanje frekvenčne razdelitve Osredotočenja na področja z največjim vplivom |
Razumevanje povezav | Raztresni diagram
2×2 tabela |
Analiza povezave med dvema variablama
Razdelitev enot po dveh vrednostih za vsako od spremeljivk |
Upravljanje projektov | Ganttova tabela
Poročilo A3 |
Časovno organiziranje projekta
Povzetek projekta za izboljšave na eni strani |
Problemi:
– Problem so lahko tudi viri – vrhnje vodstvo mora podpirati kakovost tudi z viri, ne le z besedami.
– Zaposleni nimajo radi sprememb
– Nepravilna uporaba metod in orodij
POMNI – POVZETEK
sistem je skupek med seboj povezanih in soodvisnih delov, resničnih ali abstraktnih, ki tvorijo celoto. V zdravstvu lahko sistem razumemo kot ureditev ustanove, ljudi, materiala, procesov in postopkov, povezanih za določeno funkcijo ali izid s skupnim ciljem. Ko naredimo spremembo v enem podsistemu, lahko povzročimo težavo v drugem, če ne razmišljamo sistemsko.
Strukture, procesi, izidi in izložki so povezani
Vsako delo je proces. Procesno razmišljanje je najbrž ena od najpotrebnejših sprememb pri nenehnem izboljševanju kakovosti
Diagrami poteka procesa, omogočajo tistim, ki sodelujejo v procesu, zarisati proces dela v strnjeni obliki
Z merjenjem izidov obravnave ugotavljamo, ali so bili doseženi njeni cilji
Standarde kakovosti v zdravstvu večkrat razumemo kot pričakovano uspešnost delovanja in ni nujno, da so kvantitativno izraženi, ampak so lahko tudi nedvoumne izjave o kakovosti
Orodja in metode so praktični načini in veščine, ki jih uporabimo za specifične aktivnosti izboljševanja kakovosti
Na ravni zdravstvene ustanove, potrebujemo sistem vodenja kakovosti, ki mora biti del njene poslovne strategije, a se moramo zavedati, da se vse dobro ali slabo okoli pacienta dogaja ob neposrednem stiku med P in zdr. timom – torej ljudmi v prvi liniji. Govorimo o mikrosistemu v zdravstvu, ki pomeni majhno skupino ljudi, ki redno ali občasno dela skupaj z namenom izvajanja zdr. oskrbe posameznikom
Managerji lahko spodbujajo ali zavirajo timsko delo. Nanj vplivajo predvsem organizacijska struktura, dodeljevanje virov in komunikacija
Ustvarjanje navdušenja za procesno in statistično razmišljanje ter timski pristop v ustanovi je pomemben korak pri izboljševanju in preoblikovanju uspešnosti delovanja
2 načeli, ki bosta začeli ustvarjati kulturo kakovosti
– ne tolerirajte obtoževanja oseb
– obtožujte procese in ne ljudi