OSREDOTOČENJE NA PACIENTE – zdravstvo obstaja zaradi P, zdravstvene organizacije so zaradi P in vsak strokovnjak dela zaradi P
ONP in svojce ni le sočuten pristop k P, ampak pomeni preoblikovanj zdr. prakse in sistema za optimalni razvoj partnerstva med strokovnjaki, P in njihovimi svojci zlasti pri obravnavanju kroničnih bolezni
Raziskave prakse ONP so pokazale izboljšanje izidov zdravljenja in povečanje učinkovitosti z zmanjševanjem diagnostičnih preiskav in manj napotitvami k specialistom
Uvedba ZOB ONP ter svojce pomeni dolgoročno zavzetost in vključuje tudi preoblikovanje organizacijske kulture. Uspeha čez noč ne bo – je stalno popotovanje k izboljševanju ZOB ONP in svojce.
NENAČRTOVANI, NENAMERAVANI IN NEOPRAVIČENI ODKLONI V ZDRAVSTVENI PRAKSI – ZP
CILJ: spoznati pomen merjenja odklonov v zdravstveni praksi za izboljševanje njene kakovosti in varnosti P
– ZP naj bi bila podprta na dokazih, vendar je še vedno zelo izkustvena, zato prihaja do velikih, neupravičenih odklonov v procesih in izidih celo v najboljših zdr. organizacijah
– Odkloni od ZP, temelječe na znanosti, so veliki, pogosto zaradi napačno uporabljene avtonomije zdravnikov
– Opazna je večja variabilnost – predpisovanje aspirina po odpustu iz H po miokardnem infarktu ( med 58% in 85,5% )
DEFINICIJA ODKLONA/VARIABILNOSTI: je razlika med opazovanim dogodkom in standardom ali normo. Če prakse ne primerjamo s standardom ali najboljšo prakso, merjenje variabilnosti ali odklonov ne ponuja izboljšave. Začne se z zastavljenim ciljem, kaj je treba meriti in kaj je standard oz. najboljša praksa
RAZUMEVANJE ODKLONOV: so povsod v življenju – za pot na delo porabimo vsak dan različno število minut, za gospodinjstvo vsak mesec različno vsoto…
V zdravstvu je panika, če je en mesec za 2,5% večja poraba zdravil, veselje če so v OP v 3-eh mesecih zapovrstjo porabili manj rokavic…,.
Odkloni so lahko: SPLOŠNI, SPECIALNI.
POVZETEK:
– SPLOŠNI VZROKI VARIABILNOSTI – ODKLONOV: ( naključni, normalni,naravni, običajni ) so vzroki, ki so sami po sebi del procesa ali sistema in varirajo uro za uro ali dan za dnem in vplivajo na vsakega, ki dela v tem procesu. Če hočemo variabilnost zmanjšati, moramo spremeniti proces
– SPECIALNI – POSEBNI VZROKI VARIABILNOSTI: pa niso del sistema ali procesa ves čas in ne vplivajo na vsak izid. Prizadenejo nekaj izidov, največkrat ne vseh. Procesa za to ni potrebno spremeniti, temveč je potrebno ugotoviti vzrok specialnega dogodka in ga odpraviti.
SPREMEMBE ZA IZBOLJŠAVE
CILJ:
– razumeti osnovni zakon izboljševanja
– uporabljati model za izboljšave
Ukvarjanje s spremembami je nujno, ker gre naprej razvoj medicine in ker spremembe lahko pomenijo izboljšave, ni pa to nujno oz. ni pravilo. Poleg tega je spreminjanje potrebno, ker druge izbire pravzaprav nimamo.
IZRAZI:
IZBOLJŠAVA: je katerakoli sprememba, ki pomeni boljšo uspešnost delovanja. To je katerakoli metoda, ki privede do izmerljive koristi glede na zastavljen cilj. Navadno je usmerjena na posamezne sestavne dele storitev, kot so varnost P, dostopnost, izidi zdravljenja….v to definicijo sodi tudi izboljševanje sistema v katerem delamo
INOVACIJA: pomeni spremembo, ki je posledica uvedbe kreativne ideje v prakso in navdno povzroči veliko razliko v uspešnosti delovanja
NAMEN TEHNOLOŠKIH INOVACIJ: zagotoviti dostopnost novih izdelkov ali storitev, temelječih na znanstvenih dokazih, ki so uspešnejši in učinkovitejši od prejšnjih.
SOCIALNE INOVACIJE: ( nov način vodenja, odločanja, organiziranja dela, komuniciranja…) so inovacije, s katerimi je mogoče zagotoviti pravično razporeditev novih izdelkov in storitev. Da bi lahko bile tehnološke in socialne inovacije uspešne, potrebujemo še INOVACIJE ZA SPREJEMLJIVOST IN PRILAGODLJIVOST UPORABNIKOV ter izvajalcev v njihovem specifičnem okolju ( motiviranje zaposlenih ).
Velik problem je, ker ne presojamo redno – mislimo, da delamo dobro, ko pa izmerimo, pa temu ni tako;
Naš zdr. sistem je odlično sestavljen, da daje rezultate, kot jih daje: dokaj sodobna tehnologija, usposobljeni zdravniki, MS in drugo osebje, veliki stroški, resno varnostno tveganje za P, pretrgana ZOB, premajhna, prevelika, napačna uporaba zdravstvene tehnologije, nezadovoljstvo vsakogar, skupaj s ključnimi strokovnjaki.
To je osnovni zakon izboljševanja. Če delamo tako kot prej ( uporabljamo proces, ki smo ga vedno uporabljali, dobijo P na respiratorju toliko in toliko pljučnic, toliko in toliko okužb pri žilnem katetru, toliko padcev, RZP…) potem bistvenih izboljšav ne moremo narediti, pa če se še tako trudimo. Preoblikovati ali pa ponovno zastaviti moramo procese ali sisteme.
VSAKA SPREMEMBA NE VODI V IZBOLJŠAVE, A IZBOLJŠAV BREZ SPREMEMB NI!!!
OBSTAJAJO 4 KLJUČNA NAČELA IZBOLJŠEVANJA:
1) vedeti, zakaj izboljšavo potrebujemo
2) oblikovati spremembo, za katero menimo, da bo privedla do izboljšave
3) izvedeti, ali se je izboljšava res zgodila
4) testirati spremembo, predno jo uvedemo v delo
Napačno je, da takoj ko imamo določeno idejo za izboljšavo, to kar uvedemo v prakso – s tem lahko stvari celo poslabšamo. Mora biti testirana, nato pa šele poskrbimo, da se v prakso dejansko uvede in postane rutinsko opravilo.
DEMINGOV KROG:
Prirejen po NIPU krogu.
- FAZA: NAČRTUJ: priprava načrta za testiranje. Mora vsebovati vprašanja: kdo, kje, kdaj, kaj in kako ( 5K-jev ) in mora imeti tudi načrt za zbiranje podatkov
- FAZA: IZVEDI: izvedba testa; dokumentiraj probleme in nepričakovana opažanja
- FAZA: PREVERI: pomeni ugotavljanje, kaj bo test pokazal; pomeni da podatke analiziramo, primerjamo z napovedmi in povzamemo ugotovitve
- FAZA: UKREPAJ: katere spremembe bomo uvedli…naslednji krog? Pove nam, kaj moramo narediti na podlagi tega, kar smo ugotovili v tretji fazi.
MODEL ZA IZBOLJŠAVE je tudi NIPU krog, sestavljen iz štirih osnovnih vprašanj
a) kaj hočemo doseči
b) kako bomo vedeli, da je sprememba res izboljšava
c) kaj lahko spremenimo, da bo prišlo do izboljšave
d) kako narediti spremembe – načrtuj – izvedi – preveri – ukrepaj
Po enem ali več uspešnih krogov NIPU, ko smo dosegli cilj, pa uporabimo SIPU – standardiziraj – izvedi – preveri – ukrepaj
Standardizacija – je metoda ugotavljanja specifičnih usmeritev in prakse, ki služijo kot model ali vodilo za delo.
Za uspešno uporabo standardov:
mora management zahtevati uporabo standardov
morajo različne skupine uporabljati enak standard v vseh izmenah, zato se pričakujejo enaki izidi
usposabljanje osebja mora temeljiti na standardih
se morajo standardi redno posodabljati na podlagi novih spoznanj
se mora variabilnost izidov zmanjševati
se mora izvesti periodična presoja lastne zdravstvene prakse
Splošno o presoji zdravstvene prakse – ZP
Skupne značilnosti presoj:
– gre za pregledovanje, ocenjevanje in poročanje
– vse primerjajo stvari z najboljšo mogočo urejenostjo ( standardom, najboljšo prakso )
– vse lahko pregledujejo uporabo virov
– vse zahtevajo čas in skrbno načrtovanje
– vse primerjajo trenutno prakso s standardi
NAMEN presoje: je njena izboljšava, ki vodi do boljših izidov zdravljenja.
DEFINICIJA: je orodje spremljanja najboljše prakse glede na standarde. Vedno se vprašamo:
- kaj bi morali delati
- ali to res delamo
- če ne, kako se lahko izboljšamo
…je sistematičen proces, pri katerem določamo raven uspešnosti v naprej zastavljenih ciljev
…je proces izboljševanja izboljševanja kakovosti z namenom izboljševanja struktur, procesov in izidov obravnave P na podlagi sistematičnega pregleda zdravstvene obravnave v primerjavi s standardi in uvajanjem sprememb za njeno izboljševanje.
Zakaj presojamo?
- Za izboljševanje oskrbe
- Za zagotavljanje, da so P deležni najboljše mogoče oskrbe
- Da zadostimo standardom
- Da izboljšamo večpoklicno timsko sodelovanje in komunikacijo
- Da najbolje izrabimo vire, ki jih imamo na voljo
Presoja ZP ni raziskava. Le ta išče novo znanje, presoja pa govori o kakovosti
Kaj ni presoja ZP?
Vizite
Štetje stvari ali dejanj ( npr. število OP, osebja….)
Organizacija dela posamezne dejavnosti
Ugotavljanje ali se uporabljajo klinične smernice, klinične poti, protokoli
Izvajanje strokovnih navodil
Organiziranje in presoja novih dejavnosti in opuščanje starih
Spremljanje kazalnikov izidov in drugih kazalnikov kakovosti
Presoja kolegov o stroki
Splošne ankete o izkušnjah P
Zakaj je ne maramo presojati?
- Mnenje, da se to ne uporablja v korist P
- ko je presoja končana, se nič ne naredi za izboljševanje
- strah, da se izkaže, da le nismo tako dobri
- je preveč birokratska, ker je preveč papirjev
- zapravljanje časa
- pomanjkanje veščin in znanja za presojo
Ključne stopnje presoje in izboljševanja lastne zdravstvene prakse
CILJ:
– razumeti krog presoje
– uporabiti časovno karto
– spoznati splošne in specialne vzroke variabilnosti
Glede na razpoložljivost podatkov je presoja lahko:
- RETROSPEKTIVNA – podatki so že zbrani, ali pa zbiramo za nazaj ( paziti na natančnost, popolnost, ter na to, da niso prestari – to presojo uporabljamo redko, ker se lahko praksa spremeni v 3-eh mesecih
- PROSPEKTIVNA ali SPROTNA – pri prospektivni podatke zbiramo med trajanjem presoje, pri sprotni pa podatke zbiramo sproti in stalno
Predno se lotimo, moramo vedeti:
– ali poznamo standard/najboljšo prakso in ali se o tem strinjamo
– ali bomo spremembo lahko naredili, če bomo ugotovili, da je potrebna
– ali bo sprememba res izboljšava
Osnovni krog presoje je NIPU krog, podrobnejšega ali razširjenega pa uporabljamo , kadar ne dosegamo standarda – krog presoje torej ni končan, dokler se nekaj ne spremeni.
PODROBNEJŠI KROG – SESTAVA:
Izberi temo: začnemo s širšo temo, vendar se potem osredotočimo le na del, ker vsega ne moremo izboljšati naenkrat. Ko je izbrana tema, določimo globalni cilj in ga zapišemo, ker nam pove, kaj nameravamo narediti. Povežemo še s specifičnim ciljem
– Pri izbiri teme je pomembno tudi, da izberemo prioriteto.
– Dobra orodja, ki pomagajo izbrati temo so tvorjenje idej – BRAINSTORMING
– Potrebno je povsem na začetku doseči soglasje, za kar lahko uporabimo npr metodo enostavnega glasovanja, večkratnega glasovanja ali obteženega – ponderiranega
Določi in sprejmi namen in cilje: izražamo vzrok za presojo in kaj želimo doseči. Namen mora biti popolnoma jasen in ves čas pred očmi. Pri zapisovanju ciljev upoštevajmo načela kakovosti – glej prvo stran
– boje je, da sodelujejo vsi člani tima, ki sodelujejo v procesu katerega nameravamo izboljšati.lahko tudi P, če je to primerno
Preglej dokaze: v pomoč so nam klinične smernice, standardi raziskave, predvsem meta analize, klinične poti, protokoli…razne študije, pregled najboljše prakse…
Postavi standard/merila: standard ni nekaj zabetoniranega, ampak nekaj kar se da in mora spreminjati
P-karta: izračunavanje proporca ali lijakasti diagram – oboje lahko uporabimo za splošne vzroke
Vedno najprej zberemo izhodiščne podatke, nato zbiramo podatke. Pri tem je možno dobiti le dve skupini rezultatov: sklade ali pa neskladne s standardi
Določi način zbiranja podatkov in izvedi pilotno presojo: pomagajo ugotavljati izhodiščno stanje, pomagajo razlikovati med tistim, kar mislimo, da se dogaja in tistim, kar dejansko se.
STRATEGIJA ZBIRANJA PODATKOV: je tudi proces. Vedeti moramo kakšne podatke rabimo in povezani morajo biti s specifičnim ciljem in standardom.
Povezani so s specifičnim ciljem in standardom:
- zakaj jih rabimo
- kaj bomo z njimi
- katera orodja bomo uporabili za njihovo analizo
- katere podatke rabimo
- kje jih dobimo
- kdo in kako jih bo zbiral
- kaj bomo z njimi, ko bodo zbrani
- koliko jih potrebujemo, koliko časa jih bomo zbirali
- kakšne vire potrebujemo ( osebje, čas, podpora )
- strategija: podatki, ki se že rutinsko zbirajo
- strategija: podatki za analizo sedanjega procesa ( ugotovi razsežnost problema, oblikuje delovne definicije, zmanjša variabilnost, lokalizira probleme )
- strategija: podatki posameznih faz trenutnega procesa – pokaže, kje so problemi in se osredotoča na posamezne faze
- strategija: zbiranje podatkov za raziskavo
IZBIRA CILJNE POPULACIJE
VZORČENJE ( pomembna je velikost vzorca in da je sam vzorec reprezentativen ali praktičen
ZBIRANJE PODATKOV, VLOŽKOV, PROCESOV IN IZIDOV
Zberi podatke: tu so 4- je procesi
1.delovna definicija – DD povedo, kako dobiti vrednost za značilnost, ki jo želimo izmeriti.
– zagotovijo, da so rezultati enaki, ne glede na zbiratelja podatkov
ne uporabljamo izrazov kot so takoj, kmalu, hitro…kaj je to hitro? Vedeti koliko časa se čaka na pregled, izvid, obdelavo pri MS…večkrat gremo ven in jim razložimo kaj še čakajo
2.zbiranje: vedeti zakaj zbiramo, ne le zato, da jih bomo morda nekoč potrebovali
– zbiranje je lahko ročno ali elektronsko
– obrazec naj bo enostaven in nedvoumen
– način naj bo ekspliciten – taka merila so objektivna in jasno določajo, kaj bomo merili. Implicitna so v glavah zdravstvenih delavcev.
3.analiza ( sami )
4.interpretacija ( sami )
Analiziraj podatke: uporabljamo analitično in opisno statistiko
Časovna karta: časovni zapis procesa, zato podatke vnašamo v sosledju, kot so nastajali,
Razpravljaj o rezultatih: najprej v skupini, ki je presojo opravila in nato z vsemi, ki izvajajo ZP, ki je bila presojana. To vzame kar nekaj časa, vendar s tem ne delamo prehitrih sklepov.
Uvedi spremembo
Ponovno presodi
ETIČNOST PRESOJE – je pomembno, da se vprašamo, ali gre res za presojo ali za raziskavo in ali bo projekt presoje potekal v obliki anketriranja P. v primeru presoje, ne potrebujemo odobritve etične komisije, razen v primeru, da se pri presoji dogaja s P nekaj, kar ni del P rutinske obravnave