Besedo kakovost uporabljamo vsak dan, povsod v našem življenju in tudi na poklicnem področju.
Koncept kakovosti vedno izražamo subjektivno. Sprejeti moramo dejstvo, da je nekdo s posameznim izdelkom ali opravljeno storitvijo zelo zadovoljen, medtem ko je istočasno nekdo drug zelo nezadovoljen. Sodba o kakovosti je odvisna od posameznikove osveščenosti, izkušenj, pričakovanj in prepoznanih meril kakovosti.
Vedno več medicinskih sester se pri svojem delu s pacienti pogosto sprašuje, ali naredijo dovolj za svoje paciente, ali izvajajo kakovostno zdravstveno nego. Nekatere kaj hitro najdejo pozitivni odgovor.
Vendar pa takšna pavšalna subjektivna ocena ni dovolj. Če hočejo medicinske sestre svoje delo opravljati res profesionalno, si morajo takšno vprašanje postavljati vedno znova v prizadevanju, da bi kakovost svojega dela nenehno izboljševale in tako prispevale po najboljših močeh k ohranjanju in izboljševanju zdravja pacientov.
Potreben je tudi bolj profesionalen in organiziran pristop.
Kakovost opisujemo v odnosu na materialne proizvode, osebe ali značilnosti.
Kakovost izdelka ali storitve lahko opredelimo kot relativno popolnost vseh sestavin lastnosti izdelka ali storitve glede na izpolnitev potreb in upravičenih pričakovanj kupcev oz. uporabnikov, ki uporabljajo izdelke v času življenjske dobe izdelka. Iz definicije lahko vidimo, da tisti, ki nudi izdelek oz. storitev, nima končne besede o kakovosti, temveč je kupec oz. uporabnik izdelka ali storitve končni razsodnik o kakovosti izdelka ali storitve (1).
Med zagotavljanjem kakovosti izdelkov materialne proizvodnje in kakovostjo storitev, ki izhajajo iz storitvenih dejavnosti (kamor sodi tudi zdravstvo), pa veljajo pri zagotavljanju kakovosti storitvenih dejavnosti določene zakonitosti:
- storitvena dejavnost ne izdeluje opredmetenih izdelkov;
- storitev ni mogoče delati na zalogo;
- uporabnik storitve je običajno prisoten v procesu izvrševanja storitve, kar pomeni s stališča kakovosti dodaten vidik;
- pri izvajanju storitev je običajno še pomembnejša pravočasnost, hitrost in pravilen potek procesa;
- želje naročnika in njegova merila kakovosti je težje določiti kot v materialni proizvodnji. Merila uporabnika glede kakovosti opravljenih storitev so odraz osebnih kriterijev posameznika (1).
Opravljanje storitev bolj ali manj vedno vključuje tudi vedenje posameznika, ki storitve opravlja, do uporabnika storitve. Pri različnih storitvah je dolžina časa, ko sta uporabnik in izvajalec storitve v stiku, zelo različna.
Za ocenitev kakovosti dela imajo medicinske sestre mnogo možnosti. Pogosto se omenja kot merilo za ugotavljanje kakovosti zdravstvene nege zadovoljstvo pacientov. Čeprav sta včasih pacient in medicinska sestra v stiku zelo kratek čas, pa si uporabnik storitve (pacient) hitro ustvari mnenje o kakovosti izvedene storitve.
Ljudje so nezadovoljni z obravnavo medicinske sestre, ne toliko zaradi nestrokovnosti (tega niti niso sposobni ocenjevati), kot zaradi odnosa in pozornosti, ki jo le-ta nameni posameznem pacientu (1).
Pacient ocenjuje kakovost predvsem po tem, kako so izvajalci ravnali z njim, kakšen odnos so imeli do njega, koliko so se mu izpolnila pričakovanja, ali so izvajalci po njegovem vredni zaupanja in ali je lahko prišel do oskrbe, ki jo je potreboval (2).
KAKOVOST
Kakovost je zelo težko definirati (3), zato najdemo zelo splošne definicije, ki pravijo, da je kakovost lastnost stvari in pojavov (ne glede na količino), a tudi preciznejše splošne in ozke strokovne definicije.
Slovar slovenskega knjižnega jezika kakovost definira kot nekaj, kar opredeljuje kaj glede na veliko mero pozitivnih lastnosti.
V zvezi s kakovostjo v zdravstvu je Ovretveit (4) razvil definicijo kakovosti, ki pravi: kakovost zdravstvene dejavnosti je popolno zadovoljevanje potreb tistih, ki zdravstvene storitve najbolj potrebujejo, pri najnižjih stroških za organizacijo, znotraj danih meja in smernic višjih oblastnih organov in plačnikov.
Navaja sestavine kakovostne zdravstvene oskrbe:
- visoka stopnja strokovnosti,
- učinkovita izraba (človeških, finančnih in materialnih) virov,
- čim manjše tveganje za pacienta,
- zadovoljstvo pacienta in
- (pozitiven) vpliv na njegovo zdravstveno stanje.
Kakovostna zdravstvena oskrba dosega zahteve in v skladu z obstoječim znanjem izpolnjuje pričakovanja čim večje koristi ob najmanjših možnih tveganjih za zdravje in dobro počutje (5).
Glede kakovosti zdravstvene nege mnogi avtorji (3,6,7) citirajo Donabediana (1970), ki pravi, da je kakovost skladnost med izvedeno zdravstveno nego in predhodno predpisanimi kriteriji.
Slovar slovenskega knjižnega jezika definira kriterij kot: »kar služi kot osnova za vrednotenje, primerjanje ali presojanje, merilo (12).
Kitsonova in Gienbingova (3) navajata definicijo kakovosti Williamsona (1974): »Kakovost pomeni z učinkovito zdravstveno nego izboljšati zdravstveno stanje in zadovoljstvo prebivalstva v okviru virov, ki so jih družba in posamezniki pripravljeni porabiti za zdravstveno nego«.
Kakovost zdravstvene nege je dosežena stopnja odličnosti (6).
Kakovost zdravstvene nege lahko gledamo v treh dimenzijah:
- kakovost metodologije in tehnologije dela, ki jo označujejo: učinkovitost, strokovnost, spretnost, varnost, skrbnost, primernost;
- kakovost zaposlenih – medsebojni odnosi: strokovnost, ki se kaže v sposobnostih zaposlenih spoštovati osebnost pacienta, zaupanju, posredovanju ustreznih informacij, pacientovi avtonomiji, enakopravnosti;
- kakovost organiziranja, ki jo označujejo: varnost, udobnost, neprekinjenost, učinkovitost, opremljenost (3).
Kakovost v zdravstveni negi upošteva tri temeljne dimenzije: stroko, management in uporabnike zdravstvenih storitev, ki naj bodo v medsebojni soodvisnosti, pri tem pa izpostavlja zadovoljstvo pacientov kot bistveni kazalec kakovosti (8).
Do sedaj so bile pri nas raziskave so bile osredotočene predvsem na merjenje kakovosti medicinske stroke, manj pa na merjenje kakovosti zdravstvene nege, dela medicinskih sester in na razvijanje metod za merjenje zadovoljstva pacientov. Za sodobno obvladovanje sprememb v zdravstvu je izredno pomembna usmerjenost k človeku, k učinkoviti rabi človeških virov, motiviranju in razvijanju vrednot za kakovost s sodobnim vodenjem in učinkovitim merjenjem rezultatov dela tudi z vidika zdravstvene nege v vseh zdravstvenih sistemih (9).
ZAGOTAVLJANJE IN IZBOLJŠEVANJE KAKOVOSTI V ZDRAVSTVENI NEGI
Zagotavljanje kakovosti je proces, ki zajema sistematično opisovanje, merjenje, vrednotenje, in ko je potrebno, tudi izvajanje ukrepov za izboljševanje kakovosti. Pomeni sistematično in načrtovano izvajanje ukrepov, s katerimi bomo dosegli predpisane zahteve kakovosti (10).
Razlikovati moramo med tremi pojmi:
- ocenjevanje kakovosti (quality assesment)
- zagotavljanje kakovosti (quality assurance)
- izboljševanje kakovosti (quality improvement).
Ocenjevanje kakovosti je postopek, pri katerem z uporabo primernih metod in izbranih kriterijev primerjamo med seboj opravljeno in dogovorjeno zdravstveno oskrbo. V zdravstveni negi pomeni to primerjavo med izvedeno zdravstveno nego in izbranimi, postavljenimi kriteriji in standardi. Šele ko ocenimo kakovost, lahko oblikujemo sistem zagotavljanja kakovosti, ki pripomore k izboljševanju in doseganju želenih ciljev (1).
Zagotavljanje kakovosti ni enkratno, dokončno dejanje, temveč stalen proces, ki zahteva stalno izboljševanje lastnosti izdelkov ali storitev (1).
Izboljševanje kakovosti je proces, ki sledi fazi ocenjevanja in zagotavljanja kakovosti ter odpravlja ugotovljene ovire oz. težave in dviguje kakovost na višjo raven (1).
Izboljševanje kakovosti je dinamičen proces z naslednjimi načeli:
- odkrivanje in uporaba najboljših izidov za doseganje odličnosti,
- eksplicitna opredelitev ciljev kakovosti,
- nadzor znotraj stroke,
- naklonjeno vodstvo,
- vključevanje pacientov.
Vsaka organizacija, ki sprejme odgovornost za spremljanje in pospeševanje kakovosti svojega dela, se odloči za program zagotavljanja kakovosti. Pri tem je treba opraviti radikalno spremembo od ugotavljanja (ocenjevanja) kakovosti k zagotavljanju kakovosti (3).
Cilji zagotavljanja kakovosti zdravstvene nege
Ko se odločamo za program zagotavljanja kakovosti, si prizadevamo, za čim višjo učinkovitost in čim boljše rezultate ob racionalni uporabi razpoložljivih virov. Pri tem želimo doseči sledeče cilje:
- izboljšanje ali vzdrževanje zdravstvenega stanja pacienta;
- izboljšanje ali vzdrževanje njegovih funkcionalnih sposobnosti,
- psihofizično ugodje pacienta – dobro počutje;
- zadovoljstvo pacienta po opravljeni zdravstveni negi in njegova varnost.
Človeka – pacienta gledamo celovito, zato nas ti cilji spremljajo pri vseh naših aktivnostih, ki jih opravljamo v dobro naših uporabnikov. Med aktivnosti medicinske sestre lahko štejemo tudi postavljanje standardov in kriterijev kakovosti zdravstvene nege (3).
Med pomembne pogoje za kakovost zdravstvene nege pa sodi tudi upoštevanje in razvijanje elementov sodobne zdravstvene nege.
Za zagotavljanje kakovosti v zdravstveni negi lahko uporabljamo zunanje in notranje metode.
Bistvena razlika v tem, da je pri zunanjem zagotavljanju kakovosti ta zagotovljena od zunaj (zunanji strokovnjaki, institucije). Zagotavljanje kakovosti znotraj zdravstvenih ustanov pa je naloga izvajalcev zdravstvene nege, ki jo samostojno načrtujejo in izvajajo ter so zanjo tudi sami odgovorni (11).
Interno zagotavljanje kakovosti zdravstvene nege lahko izvedemo bodisi centralno ali decentralizirano.
Značilnosti centralnega zagotavljanja kakovosti so:
- natančna analiza celotne aktivnosti zdravstvene nege;
- uporaba instrumenta, ki je znanstveno utemeljen in uporaben za zdravstveno nego;
- zagotavljanje kakovosti izpelje skupina za to usposobljenih strokovnjakov;
- negovalni timi, ki izvajajo zdravstveno nego, v to nimajo vpogleda.
Značilnosti decentraliziranega zagotavljanja kakovosti so:
- opazovanje izvajanja zdravstvene nege;
- instrument opazovanja ni trdno določen, izbran je glede na to, katero intervencijo zdravstvene nege opazujejo;
- izvajajo jo na ravni bolniške enote – oddelka;
- izvajajo jo člani negovalnih timov, ki v enoti delujejo;
- člani negovalnega tima imajo neposreden vpogled v zagotavljanje kakovosti zdravstvene nege (11).
Po Ishikawi 1987 je program za zagotavljanje kakovosti sosledje faz (3):
- načrtovanje (cilji in metode za doseganje ciljev)
- izvajanje (izobraževanje, izboljševanje)
- preverjanje (ugotavljanje napak in njihovih vzrokov)
- ukrepanje in odpravljanje napak.
ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI ZDRAVSTVENE NEGE PO MODELU NORME LANG
V literaturi lahko zasledimo množico modelov za evalvacijo kakovosti zdravstvene nege. Večina modelov uporablja za osnovo model Norme Lang iz leta 1976, ki ima 7 stopenj. V svetu so nastale mnoge modifikacije modelov, npr. model ameriškega združenja medicinskih sester, ki ima osem stopenj ali avstralskega kraljevega združenja medicinskih sester z 11 stopnjami.
Model Norme Lang ima 7 stopenj, ki potekajo skozi tri faze:
V prvi fazi – opisovanje identificiramo vrednote in stališča, ki nas vodijo v zdravstveni negi. Nato se odločamo o kriterijih odlične zdravstvene nege v standardih strukture, procesa in izida.
V drugi fazi – merjenje se odločimo za metodologijo, ki jo uporabimo, da ugotovimo, kakšna je naša praksa v primerjavi s standardi in kriteriji odlične (zelo dobre) zdravstvene nege, ki smo jo postavili interno ali pa so bili postavljeni eksterno. Dobljene rezultate analiziramo in se odločimo, če in zakaj potrebujemo spremembe. Avtorica modela priporoča pri analizi vključevanje tako imenovanih dejavnikov SWOT (Strenghts, Weaknesses, Opportunities, Threats – moči, slabosti, priložnosti, grožnje oz. nevarnosti – pasti).
V tretji fazi – spreminjanje (Action) se odločimo za spremembe in poti, po katerih bodo v našem okolju tekle spremembe, in končno uvedemo spremembe v naše tekoče delo (3).
Krog nato teče dalje preko vseh faz, kajti zagotavljanje kakovosti je neprekinjen proces.
Prvi korak v tem krogu uvajanja sprememb naredimo, ko se medicinske sestre odločijo, da bodo napisale filozofijo zdravstvene nege (oddelka, klinike, bolnišnice). Da bi bile pri tem uspešne, se morajo pogovoriti o osebnih vrednotah, skupinskih vrednotah, temeljnih vrednotah naše stroke, o stališčih v zvezi z negovanjem pacientov, etičnih vprašanjih, holističnem in individualnem pristopu k pacientom, enkratnosti in neponovljivosti posameznika, o temeljnih človekovih pravicah. Ti pogledi in stališča so lahko zapisani zelo na kratko.
Naslednje dejanje je definiranje namena – kaj želimo doseči z ocenjevanjem kakovosti zdravstvene nege.
Da bi lahko ocenjevali kakovost, moramo biti sposobni opisati, predstaviti tisto, kar delamo. V ta namen moramo pripraviti standarde in kriterije.
Za merjenje oz. ocenjevanje lahko poleg SWOT analize uporabimo še mnoga druga orodja oz. metode, ki jih lahko najdemo v literaturi. Pri tem izvedemo primerjavo med »kaj je narejeno« s tistim, »kar bi moralo biti«. Ugotavljamo, kaj bi bilo potrebno narediti (spremeniti), da bi dosegli zaželeno. Uvedemo določene spremembe.
Kadar ugotovimo nizko stopnjo kakovosti, morda se standardi ne izvajajo ali so neustrezni, takrat planiramo določene aktivnosti, da bi spremenili prakso. Krog se začne znova.
STANDARDI ZDRAVSTVENE NEGE
Standardi so pomembni elementi zagotavljanja kakovosti in hkrati elementi sodobne zdravstvene nege.
Po Donabedianu (3) so standardi strokovno oblikovane specifične kvantitativne zahteve, ki definirajo nekaj »dobrega«.
Glede standardov zdravstvene nege se pogosto uporablja definicija Elizabeth Mason (1984), ki pravi, da je negovalni standard veljavna definicija kakovosti zdravstvene nege, ki vključuje kriterije, s katerimi lahko vrednotimo učinkovitost (3).
Kakovost zagotavljajo le tisti standardi, ki so veljavni. Standard ni veljaven, če ne vsebuje kriterijev za vrednotenje zdravstvene nege.
Definicijo kriterija lahko povzamemo iz Slovarja slovenskega knjižnega jezika, (1994): kar služi kot osnova za vrednotenje, primerjanje ali presojanje – merilo.
Standarde postavljamo na ravni:
- stroke – to so generalni (splošni) standardi – pomembni za stroko zdravstvene nege v najširšem smislu;
- delovnega področja (bolnišnica, dom starejših občanov, zdravstveni dom)
- specialnosti – lokalna raven (klinika, bolniški oddelek, služba znotraj ZD).
[wp_ad_camp_1]
Standardi ZN določajo prakso zdravstvene nege in predstavljajo vsebino odlične (zelo dobre) zdravstvene nege. Predstavljajo kakšni viri so potrebni (struktura), kaj naj bo storjeno (proces) in kakšne koristi ima pacient (izid) od dobre zdravstvene nege (3).
Standardi vsebujejo kriterije, ki omogočajo, da jih lahko vrednotimo. Kriteriji morajo biti merljivi, specifični, primerni, razumljivi, jasni in sodobni.
Kakšni morajo biti standardi
– veljavni,
– specifični glede na ožje strokovno področje,
– jasni in razumljivi vsem izvajalcem,
– vsebovati morajo kriterije, kajti brez njih ni standardov.
Namen standardiziranja v zdravstveni negi
- višja kakovost zdravstvene nege
- enotno izvajanje strokovnih opravil v zdravstvenem zavodu in v celotnem slovenskem prostoru
- enotna podlaga za učenje in praktično delo s študenti in dijaki
- omogočajo ustrezno kadrovsko sestavo
- omogočajo primerjavo med kadrovskimi normativi ter dejansko potrebnimi kadri
- omogočajo delitev dela med različnimi izvajalci zdravstvene obravnave
- so pripomoček pri načrtovanju, izvajanju, vrednotenju zdravstvene nege
- dajejo vpogled v pogoje za izvedbo zdravstvene nege, v sam proces izvajanja zdravstvene nege, vsebino učenja in terapevtske komunikacije, v rezultate zdravstvene nege
- ob dobrih dosežkih zagotavljajo dobro organizacijsko klimo, zadovoljstvo zaposlenih z delom in rezultati dela.
Značilnosti standardov
Za standarde je značilno, da morajo odražati:
- vidike sodobne zdravstvene nege,
- najnovejše ugotovitve raziskovalnega dela, podprte s praktičnimi izkušnjami,
- strokovno usposobljenost in pristojnost članov negovalnega tima,
- specifičnost posameznega področja zdravstvene nege.
- Standardi opredeljujejo tudi pogoje za izvajanje ZN in pričakovane rezultate (11).
Predstavitev standardov
Standardi strukture se nanašajo na razmere, v katerih bo izvedena zdravstvena nega. To se kaže v organiziranju, izobrazbeni in kvalifikacijski strukturi, pripomočkih, opremi, znanjih zaposlenih, literaturi, s katero morajo biti seznanjeni, različnih prilogah in dokumentaciji, s katero izkazujejo opravljeno delo. To so viri (input) za izvedbo dobre (odlične zdravstvene nege).
Standardi procesa definirajo kakovost izvajanja zdravstvene nege. Določimo, KAJ bomo storili za dobro pacienta, KDAJ in KAKO POGOSTO z namenom, da dosežemo največje učinke pri spremembi ali vzdrževanju pacientovega zdravstvenega stanja, funkcionalnih sposobnostih, psihofizičnem ugodju, zadovoljstvu in varnosti. V procesu vire izkoristimo z namenom, da dosežemo čim boljše učinke – odlično zdravstveno nego.
Standardi procesa vključujejo še dodatne standarde, ki jih srečamo pri Masonovi, to so standardi vsebine. Z njimi opišemo vsebino komunikacije ali vsebino učenja. Razvijamo jih za:
- učenje
- terapevtsko komunikacijo
- spoznavno komunikacijo
- odličanje medicinskih sester
- prenos informacij o pacientu.
Napišemo KAJ povemo ali učimo.
Standardi izida definirajo pričakovane spremembe pri pacientu in njegovem okolju po opravljeni zdravstveni negi.
Kakovost zdravstvene nege vidimo tako v pozitivnih rezultatih, kot tudi v odsotnosti možnih negativnih rezultatov.
V izidu vidimo dejanske dosežke (output).
Standardi strukture
- KDO bo naredil
- KJE bo narejeno
- S KAKŠNIM MATERIALOM, PRIPOMOČKI
- KATERI organizacijski model je najprimernejši
- KATERA dodatna znanja, literaturo mora poznati
- KATERO dokumentacijo,…..
Standardi procesa
- KAJ bomo naredil (katere akcije, oz. intervencije)
- KDAJ
- KAKO POGOSTO je potrebno posamezna akcijo ali intervencijo opraviti
- NA KAKŠEN NAČIN.
Standardi vsebine
KAJ povemo, učimo, O ČEM odločamo.
Standardi izida
- KAKŠEN IZID pričakujemo kot dosežek opravljene zdravstvene nege
- KDAJ izid pričakujemo
- KAKO ta izid poznamo
Odgovori na ta vprašanja dajejo KRITERIJE: strukture, procesa, vsebine, izida.
Standardi so sredstvo za zagotavljanje kakovosti zdravstvene nege. Kljub izdelanim standardom, pa v vsakem primeru zdravstvena nega ni izvedena v najvišji stopnji kakovosti. Poznamo tri – stopenjski sistem kakovosti ZN:
- stopnja – SPREJEMLJIVA ZN, ki ji odgovarjajo MINIMALNI standardi
Vsi pacienti so oskrbovani po rutinski shemi.
- stopnja – PRIMERNO DOBRA – OPTIMALNI standardi
Zdravstvena nega je načrtovana, vendar pacient ni direktno vključen v načrtovanje in vrednotenje.
- stopnja – ODLIČNA – ZELO DOBRA ZN – MAKSIMALNI standardi
zdravstvena nega je načrtovana in vrednotena skupaj z pacientom in svojci. Pacient je enakovreden partner v procesu negovanja.
Zdravstvena nega, ki je ne moremo razporediti v nobeno stopnjo, je nesprejemljiva – slaba zdravstvena nega – stopnja 0 (3).
Značilnosti dobrih standardov
Lastnosti, ki so značilne za dobre standarde prikazujemo s pomočjo kratice RUMBA, kar v angleškem jeziku pomeni:
R – RELEVANT – primerni, realni, ustrezni glede na:
- univerzalne standarde,
- enoto, ki jo standardiziramo,
- intervencijo, ki jo standardiziramo,
- skupino pacientov,
- kompetence in odgovornosti medicinske sestre.
U – UNDERSTANDABLE – razumljivi za:
- medicinske sestre, ki zdravstveno nego izvajajo in vrednotijo,
- študente in dijake.
M – MEASURABLE – merljivi, kar dosežemo z oblikovanjem jasnih kriterijev v:
- strukturi,
- procesu z orientacijo na medicinsko sestro,
- v rezultatu z orientacijo na pacienta.
B – BEHAVIORAL – objektivni:
- zasnovani morajo biti na objektivnih in znanstvenih osnovah.
A – ATTAINABLE – dosegljivi, izvedljivi glede na:
- skupino pacientov, ki jim je standard namenjen,
- možnosti oddelka, klinike in stroke v državi,
- sposobnosti izvajalcev in ocenjevalcev (14).
Predmet standardiziranja so lahko:
- vse negovalne intervencije,
- izbrane enote ZN:-negovalna diagnoza,
– zdravstveni problem,
– negovalni problem,
– medicinska diagnoza,
– pojmi v zdravstveni negi.
Po Masonovi razvijamo standarde s pomočjo metode »step by step«. Najpogostejši koraki:
- Prepoznavanje negovalne intervencije ali enote ZN, ki jo izberemo za standardiziranje
- Postavljanje bistvenih ciljev ZN
- usmerjeni na MS – kaj mora MS narediti, da bo dosegla pozitivni rezultat pri pacientu
- usmerjeni na pacienta – izrazimo stanje, ki ga želimo doseči pri pacientu, svojcih, pomembnih drugih.
Pri tem ne pozabimo na cilje kakovosti
- kaj želimo doseči pri spreminjanju in ohranjanju njegovega zdravstvenega stanja, funkcionalnih sposobnosti, zadovoljstvu, psihofizičnem ugodju, njegovi varnosti.
- Razvijanje standardov (strukture – ne pri Masonovi), procesa, vsebine izida.
- Urejanje standardov v logično zaporedje (zaporedje izvajanja intervencije oz. enote ZN).
- Ovrednotenje standardov (potrditev, validacija).