ČLOVEK je fizično, duševno in duhovno bitje. Je svoboden za odločanje,izbire dobrega,slabega,konkretnih nalog in odgovornosti. Potrebuje prostost. Svoboda mu daje možnost, da nekaj smiselno naredi, doživi, smisel trenutka je konretna naloga.
HIGIENA ČLOVEKA je zdrav, močan,dobro počutje,razum,pameten,koristen,zdravilen
HIGIENA-:-fizična osebna,-psihohigiena,-higiena medosebnih odnosov, -kulturna higiena
PODPORNA OSKRBA omogoča optimalno aktivnost,počutje in socialno podporo bolniku in svojcem v vseh stadijih bolezni.
PALIATIVNA-BLAŽILNA OSKRBA zagotavlja optimalno aktivnost,počutje in socialno podporo bolniku in svojcem ko ozdravitev ni več možna.
PALIATIVNA OSKRBA
NAČELA PO-:-lajšanje bolečin in simptomov,-zagovarja življenje in spoštuje umiranje kot naravni proces,-smrti niti ne pospešuje niti ne zavlačuje,-združuje psihološke,socialne in duhovne vidike oskrbe pacienta,-nudi podporni sistem za aktivno življenje, kljub bolezni,umiranja in smrti z dostojanstvom,-nudi podporni sistem svojem,-timsko pristopa k celoviti obravnavi pacientovih potreb in svojcev,vključno s svetovanjem v procesu žalovanja
ZNAČILNOSTI PO:-priznava življenje in umiranje kot naraven proces,-ne pospešuj ,ne zavlačuj,-timski pristop,-nepretrgana oskrba, -vključevanje in podpora bližnjim, -svetovanje,koordinacija,nega, -obvladovanje telesnih simptomov, -lajšanje psihičnih,socialnih in duhovnih problemov
STANJE PO V SLO: -95 društvo Hospic, -2000zavod za razvoj PO, -02 specialistični tim za PO na OI, -07 odd za akutno Paliativno obravnavo na OI, -2009 OI ESMO akreditacija center odličnosti, -2010 KOPA Golnik ESMO akreditacija center odličnosti, -2010 sprejet državni program PO
ORGANIZACIJA PO NA OI: –Osnovna specialistična PO(osnovni tim)+ lečeči onkolog in dms; –Specialistični tim-specialistična PO, -enota za zdravljenje bolečine, -koordinacija, -hospic, -psiho-onkologija, -duhovna podpora -klinična prehrana, -lekarna, -posvetovalnica ZN, -fizioterapija, –Oddelek za APO(akutno PO), –Konziliarna podpora
CILJI PO-:-Bolniku prilagojena oskrba, -zagotoviti nepretrgano oskrbo, -omogočiti optimalno kakovost življenja in dostojno življenje do smrti, -zagotoviti kakovostno umiranje, -pomoč bolniku,družini,bližnjim, -preprečiti izgorevanje osebja
TRPLJENJE IN STISKA-Trpljenje je neprijetna izkušnja, občutek stiske,ki je posledica negativnih djavnikov,ki zmanjšujejo kakovost življenja
TRI značilnosti trpljenja:-oseba zaznava trpljenje, -negativni dejavniki ki povzročajo stisko(distress)=stalen stres,ki se ga ne da olajšati, -izkušnja zbuja izrazit odpor(averzija)
HOLISTIČNI PRISTOP-BOLNIK– socialno trpljenje-telesni simptomi-psihološki simptomi-eksistenčno trpljenje-duhovnost
HOLISTIČEN PRISTOP-SVOJCI-psihosocialni dejavniki,prepoznava tveganj-družinske potrebe-spori med negovalci-finančne stiske-breme negovanja-žalovanje
BOLNIKOVE PRIORITETE: -dobra kontrola simptomov, -zaupanje zdravniku, -možnost slovesa, -pripravljenost na smrt , – biti priseben do smrti, -spravljenost z Bogom, -ne biti v breme družini, -urejanje pogrebne storitve, -pomagati ljudem okoli sebe, -občutek zaključka življenja
BOLNIKOVO UPANJE:-zdravnik -kontrola bolečine -zdravnik zve vse o njihovi bolezni -zdravnik je občasno humorističen -zdravnik odgovori na vsa vprašanja– vsak dan so možna nova dogajanja/zdravljenja -bolnikova volja vpliva na dolžina življenja
ZDRAVILA V PO- Prednost p.o. in s.c: -za vsako pretehtamo korist,škodo ,interakcije, -uporabimo induvidualni odmerek določeno s titracijo, -v rednih časovnih presledkih, -rešilni omerek, -prepoznava stranskih učinkov
-izogibamo uporabi velikega števila zdravil
NEFARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE:-vsak simptom obravnavamo večdimenzionalno, -niso vedno zdravila dovolj, -svetovanje, -spremljanje
KOMPLEMENTARNA ZDRAVLJENJA:-masaža, -meditacija, -vizualizacija, -distrakcija, -sproščanje, -sončna svetloba, -telesna aktivnost, -samohipnoza, -aromaterapija
SPECIFIČNO ZDRAVLJENJE je ponavadi povezano z stranskimi učinki,v PO se nudi najboljša možna kakovost življenja,možnost dodatnega zdravljenja vpliva na upanje,pravočasno prenehanje specifičnega zdravljenja lahko podaljša življenje bolnika.
KLINIČNE POTI-PREDNOSTI UPORABE: -strokovna oskrba,-vključenost etičnih zahtev, -na voljo dodatna strokovna dokumntacija, -predvideva možnost popravkov
SLABOSTI KLINIČNIH POTI: -odpor osebja do sprememb, -še vedno se potrebuje zdravo pamet, -bolniku prirojeno zdravljenje, -prehodno udobje prilagajanja in stalne spremembe
KLINIČNE POTI:-edmontonova,-Liverpoolska, -Paliativna sedacija
PALIATIVNA OSKRBA
=celostna obravnava na vseh področjih bolnikovega življenja, izboljša kakovost življenja bolnika in svojcev.
=aktivna oblika oskrbe,ki vključuje preventivne ukrepe,predvidljive simptome ,akutno in neakutno obravnavo.
ELEMENTI PO; -natančna simptomatska terapija, -obvladanje in lajšanje telesnih in drugih simptomov, -dobra komunikacija, -psihološka, socialna in duhovna podpora, -partnerski odnos, -podpora družini, -delo v timu, -kontinuiteta
CELOSTNA PO =ena osnovnih pacientovih pravic .Dolžnost države je zagotoviti ustrezno pomoč pacientom z napredovano, neozdravljivo boleznijo. PO ni opredeljena z določenim obolenjem ali starostjo, temelji na osnovi ocene stanja pacienta z neozdravljivo boleznijo in ocene prognoze ter potreb pacienta in bližnjih.
PALIATIVNA ZN =- je posebno področje ZN ki temelji na značilnostih in ciljih, je ZN pacienta z napredovano in neozdravljivo boleznijo. Za kakovostno ZN je poleg strokovnega znanja potrebna še komunikacijska sposobnost, vedenjske in osebnostne lastnosti, ki so v skladu z značilnostmi PO. = prizadevanje spremljati in omiliti vse motnje in težave pri zadovoljevanju 14 TŽA , da je združljivo z znosnim življenjem, zmanjšana bolečina, da bo umiranje dostojanstveno, v svojem okolju, da so tusi svoji deležni pomoči, razumevanja,obzirnosti ,pozornosti in človeške topline.
CELOSTNA ZN =povezava med biofizičnim,psihološkim in duhovnim dimenzijami stanja pacienta. vključuje poslušanje in celosten zapis bolnikove zgodbe,,načrtovanje,izvajanje in vrednotenje ZN in oskrebe.
PZN VKLJUČUJE;-Izvajanje proesa ZN(ugotavljanje, oblikovanje ND,cilji,planiranje,izvajanje,glede na fizične, psihosocialne in duhovne potrebe, -dobra komunikacija, -informacije,svetovanje,učenje bolnika-svojcev, -partnerski odnos, -evalvacija aktivnosti, -dokumentiranje, -delo v timu, -podporo družini, -zagotavljanje kontinuirane obravnave,povezavo med bolnico in domačo oskrbo
VLOGA MS=zbira podatke, -določa ND, -postavi realne,jasne cilje, -načrtuje ZN, -izvajaZN, -vrednoti ZN, -skrbi za neprekinjeno obravnavo, -nudi podporo, -zdravstveno vzgojno delo, -sodeluje z ostalimi v timu, -dokumentira, -izvaja raziskave za izboljšanje PO
CILJI:-ugotoviti potrebe svojcev in bolnika, -Obvladovanje in spremljanje simptomov, -zagotavljanje kontinuitete PZN, -bolnik kot aktiven udeleženec v PZN
SUPORTIVNI MODEL Paliativne ZN: -spoštovanje, -medsebojna povezava posameznika in svojcev, -spodbujanje,podpora,informacije, -pomen fizičnih simptomov in načrtovanje ZN za obvladanje simptomov, -pomen usmerjati na življenje in pričakovanje smrti, -ohraniti integriteto-MS mora obvladati ćustva,vzdrževati psihično pripravljenost za delo in imeti spoštovanje
NAČRTOVANJE PZN =naj ne bo preveč menjav MS pri umirajočem, -ne vključimo osebe ki so izčrpane in imajo psihične težave, -naj ne bo sam, naj ga ne boli
MS MORA– imeti sposobnost,voljo se prilagoditi bolnikovim potrebam,biti odkrita,znati upati,ravnati dostojanstveno, človeško,spoštljivo,biti zagovornica bolniku,fleksibilna, spreminjati in preoblikovati načrt ZN, biti sposobna pogledati vase, svoja dejanja vrednotiti,ohranjati integriteto.
POTREBE IN PRAVICE: -podaljšuje se življenjaska doba, -več kroničnih bolezni, -premajhno vključevanje bolnika v odločitve
POSLEDIČNO TEMU = večanje potreb po PO in mreži služb,ki bi izvajale podporo bolniku,svojcem, neglede na to,kje živi.
OCENA POTREB; -celostna ocena potreb bolnika in družine, -ocena občutljivih problemov, -ocenimo potrebe ki so za bolnika v ospredju, -usklajujemo cilje in možnosti, -življenja ne podaljšujemo,ne skrajšujemo-le izboljšujemo
POTREBE BOLNIKA IN SVOJCEV;-fizične,socialne,čustvene,duhovne-potrebe družine
16PRAVIC UMIRAJOČIH; -ravnamo človeško do zadnjega diha, -da lahko upa, neglede na možnosti, -da z njim upa tudi tisti, ki ga neguje, -da lahko svobodno izpove nemir pred smrtjo, -da soodloča glede zdravljenja, -zdravljenje strokovne osebe,kljub umiranju ni osamljen, -lajšamo bolečine, -deležen iskrenih odgovorov, -da se ga ne slepi, -da je deležen pomoči, da lahko sprejme da umre, -da umre mirno,dostojanstveno, -da ohrani svojo osebnost, -Po smrti izkazujemo spoštovanje telesu, -da ga neguje strokovno osebje, ki ga razume,da bo lahko pomirjen ob smrti
ETIČNE DILEME=področje negotovosti,Bolnik ima malo možnosti nadzora nad svojim življenjem v PO , je v rokah zdravstvenih delavcev
NAJPOGOSTEJŠE ETIČNE DILEME::-komunikacija-slabe novice-prognoze,ugotavljanje ciljev,, -ugotavljanje bolnikovih ciljev in pričakovanj,-opuščanje medicinskih in negovalnih postopkov
ETIČNE VREDNOTE:-neškodovanje, -koristnost postopkov, -avtonomija bolnika, -pravičnost, -verodostojnost
-zvestoba
DOLŽNOST ZDRAVSTVENIH DELAVCEV: -ga ne zapustimo, -mu priskrbimo ustrezno strokovno oskrbo, -svetujemo družini, -spoštujemo njegovo samostojnost in odločitev zdravljenja, -lajšamo bolečino,trpljenje
NAČELO DVOJNEGA UČINKA– Zagovarja,da je moralno sporno dejanje dovoljeno,če je namen dober-pod pogoji, da dejanje ne sme biti napačno,neželjeni slab učinek ne sme biti cilj,slab učinek dejanja ne sme biti sredstvo za dosego dobrega učinka,dober učinek mora preseči slabega
EVTANAZIJA Je dejanje, s katerim se namenoma konča bolnikovo življenje
ZAGOVORNIKI-vedno več kroničnih,ostarelih večji stroški ,nočejo biti v breme, -pravica odločati o svojem zdravju
NASPROTNIKI:-z legalizacijo se poruši osnovna človekova pravica; -zlorabe, -okrnjen odnos med zdravnikom in bolnikom, -spregledanje depresij in bolečin ,zaradi katerih si želi smrt, -spremenil bi se odnos družbe do vseh bolnikov,starostnikov,invalidov,so ogroženih
V NAPREJ IZRAŽANJE VOLJE -je proces ugotavljanja pričakovanj in ciljev ter skupno načrtovanje obravnave,ki prinaša zaupanje, zadovoljstvo.
BOLNIKOVA SPOSOBNOST ODLOČANJA– da je sposoben sam odločiti lasten način izražanja in biti sposoben razložiti to odločitev, da razume problem,sposoben pomniti informacijo, da lahko oblikuje odločitev,da je sposoben zaupati informaciji,lahko pretehta vzroke za ali proti,na razumljiv način izrazi odločitev
ZAGOVORNIŠTVO– Je, da MS spoštuje pravico pacienta do izbire in odločanja. Namenjeno je varovanju in zaščiti bolnika v PO, ogroža ga lahko nasilje,zloraba,diskriminacija
VLOGA ZAGOVORNIKA =zaveda se ranljivosti pacienta in svojcev, brani in zagovarja pravice . Povezuje se z drugimi ustanovami in socialnimi službami;-pomaga reševati pravna vprašanja, -podpira vlogo pacienta pri odločitvah interdisiplinarnega tima, -sodeluje v razvoju zdravstvene politike
TIMSKO DELO -se spreminja v sestavi in pristopu, govorimo o multidisciplinarnih, interdisciplinarnih in transdisciplinarnih paliativnih timih.Vsi so med seboj povezani in usklajeni.
=skupno delo skupine strokovnjakov z znanji,veščinami in sposobnosmi,težijo k skupnemu cilju in vsi so zanj odgovorni.Vloge med seboj se prepletajo, neglede na bolnikove potrebe.
TIM SESTAVLJAJO:- zdravnik,sestra. patronažna ses,farmacevt,socialni delavec,psiholog,fizioterapevt,delavni terapevt,dietetik,duhovnik ter prostovoljci
FIZIOTERAPEVT– realne cilje, glavni cilj ohraniti čim večjo neodvisnost z največjo mero udobja,ocena mišične moči in funkcionalnosti, zmanjšanju bolečine,lažjemu dihanju,ohranjanje mobilnosti,mišične moči,vzdrževanje samostojnosti,psihično stanjezagotavljanje primerne kakovosti življenja in poučevanje.
DELAVNI TERPEVT:-temelj rehabilitacije je vzdrževanje in ohranjanje gibanja in mišične moči,pomembna je aktivnost samooskrbe, gospodinjska opravila, ki izboljšujejo samozavest,aktivnost prilagodimo glede na bolečino in simptome, podaja nasvete,kako razbremeniti bolečino, sklepe, spremembe položajev.
SVOJCI– zelo pomembni,so več kot le krvno sorodstvo,bolnik ki umira ni posameznik,ampak je del družine, zato je v PO pomembna celota družine.Člani so vir podatkov, dajejo čustveno podporo, upanje,varnost,običajno se prilagodijo na bolezen,sodelujejo v oskrbi,čutijo in razumejo. Odreagirajo različno: -si vzamejo čas za bolnika rešujejo probleme, -sprejeli določene dolžnosti ,odpovedali pa v pogovoru o stanju bolnika, preveč so čustveno vnemirjeni, -zaradi omejitev in čustvenih zahtev pričakujejo čimprejšnjo bolnikovo smrt
ČUSTVENE OBREMENITVE SCOJCEV: -negotovost,strah, hude stiske,obremenjenost, bližajoča smrt je stres, proces umiranja doživljajo podobno kot bolnik sam, umiranje lahko vodi v rušenje družinskega ravnovesja,spremenijo se odnosi, menjava družinskih vlog, spremenijo se vzorci obnašanja, lahko dobijo svojci občutek krivde za bolezen, povrnejo se občutki krivde iz preteklosti, v njihovo intimno družinsko življenje vdira zunanji svet. Zaradi prekrivanja preobremenjenosti in žalosti se lahko razvijejo telesni in duševni znaki preobremenjenosti.
SVOJCI IN OTROCI-živeli so skupaj, zato naj se jim dovoli sodelovanje v skupni odgovornosti in žalosti,otrok čuti da nekaj ni prav, s tem se veča nezaupanje in tesnoba, ne smemo preslišati vprašanj, ali poiskušati s kakimi drugimi nadomestili, da se izognemo odgovorom. Otroci se z sodelovanjem pripravijo, da občutijo smrt kot del življenja,tako odraščajo in zorijo.
DRUŽINSKI SESTANEK -JE razgovor med bolnikom in svojcev s člani paliativnega tima NAMEN =preveriti razumevanje bolezni in potek; Seznaniti jih s prognozo,diagnozo,poslabšanjem ;Obseg nege in pomoči-gibanja-prehrane; Cilj oskrbe; Potrebe in želje bolnika; Bolnik naj bo viden in slišen, pomembno je kaj doživlja, s tem je večja povezanost v družini in organizira se čas
CILJI SESTANKA– sprejemanje PO, -vključevanje svojcev, -poenotenje razumevanja bolezni,poteka in stanja bolnika, -dogovor o nadaljni oskrbi, -pomoč pri medicinsko tehničnih pripomočkih, – občutka varnosti, – možnost upanja v kakovost življenja
ORGANIZIRAMO GA ob vključevanju bolnika in svojcev v PO-ob poslabšanju in ob spremembi ciljev obravnave(datum,prostor,ureditev prostora)
IZVEDBA SESTANKA; -predstavitev prisotnih, – koliko ve o bolezni in koliko si želi , -sporočenje slabe novice.kdo
-podpora čustvenim izzivom, -zaključek je, če sprejemanje slabe novice ni sprejemljivo, -informiranje o zdravljenju in lajšanju simptomov, -načrtovanje nadaljne PO
KOMUNIKACIJA =je največje zagotovilo da bo oskrba potekala brez konfliktov,je enako pomembna kot laboratorijske preiskave, svet bolnika je drugačen od zdravih, prav tako je jezik drugačen. Tudi molk je neke vrste komunikacija na katerega moramo odreagirati-poslušamo, ko beseda zastane si pomagamo z gibi,pisanjem,pogledom,sliko,glasom,tišino….
AKTIVNO POSLUŠANJE je druga polovica komunikacije, je osnova k pacientu usmerjenega pogovora, je ena največjih vrlin v odnosu s pacientom. Poslušamo, kar nakazujemo neverbalno, ponavljamo kar slišimo in sprašujemo odprto,pohvalimo vmes,
KAKO ZAČETI POGOVOR– nujna je informacija s kom se bomo pogovarjali ,o dejavnikih tveganja, da lahko določimo temo pogovora.Ne silimo v hitre odločitve,motiviramo ga na pripravljenost,raziskujemo kaj se mu zdi pomembno, krepimo pogovor in prepričanje
POGOJI DOBRE KOMUNIKACIJE: Spoštovanje-iskrenost-poslušanje-zaupanje-pristnost v odnosu-strpnost-vljudnost,prijaznost-pozitivizem-optimizem-občutek svobode-sledenje bolnikovi volji-izražanje empatije
OVIRE KOMUNIKACIJE-nenadzorovana čustva, netoleranca-nestrinjanje z bolnikovimi odločitvami, neustrezno informiranje svojcev-pesimizem-pomanjkanje časa-prekinjanje v pogovoru-manjšanje bolnikovih težav, preusmerjanje teme pogovora
KONTRAINDIKACIJE EMPATIČNIH ODGOVOROV; -močno emocionalen pacient; -nezaupljiv; -depresiven, -izrazito asocialni pacienti
POMEN KOMUNIKACIJE; -pridobitev zaupanja, -sodelovanja, -psihična podpora, -duhovna podpora, zagotavljanje varnosti
KOMUNIKACIJA S SVOJCI–imajo stiske kot bolnik,ali pa celo še večje,spremljanje bolnika zahteva fizične in psihične napore, pomembno je, da imajo svojci odkrit odnos z bolnikom,da se z njim pogovarjajo o vsem,kar si želi pogovarjati. Dati jim moramo priložnost, da spregovorijo o stiski.
KOMUNIKACIJA Z NEZAVESTNIM; -naj bi v terminalnem stadiju slišal in razumel več, kot se lahko odzove, -z njim se pogovarjamo, -svojci naj povedo, kar želijo, da bi vedel, -izražamo spoštovanje, -se ne pogovarjamo o stvareh, ki ne želimo da jih sliši, -pozorno spremljamo bolnikov parajezik(stokanje,krik,smeh, -zaželen je dotik
TAKTIKA BLOKIRANJA BOLNIKA-:-ko bolnik ne izrazi težkih vprašanj in močnih čustev. Lahko zdravstveni delavec ne da priložnosti izraziti vprašanja in skrbi, ne zanimajo ga bolnikove potrebe in želje. Lahko ignorira namige, ki jih bolnik nakazuje, navdušuje ga pa s svojimi vprašanji in sporočili, ki ga mogoče niti ne zanimajo. Bolnika blokiramo tudi z praznimi tolažilnimi stavki.
INFORMIRANJE-z nepopolnimi informacijami bolniku jemljemo avtonomijo, kar vodi v fizično in psihično trpljenje- pojavi se lahko depresija,zmeda in konflikt-če bolnika ne vključimo v zdravljenje, da se svojcem poda več informacij od bolika samega, brez vednosti. Etični kodeks določa, da zdravnik mora povedati bolniku informacije od bolezni, če to želi do tiste podrobnosti, kot jo želi.
SPOROČANJE SLABE NOVICE: -je vsaka novica ,ki negativno vpliva na bolnikov pogled in prihodnost, -je vsaka novica ki povzroči stisko, -Večina jih želi biti seznanjenih z diagnozo, kakšne so možnosti,stroški, zdravljenje, -negotovost je hujša kot resnica, -pomembno je,kako slabo novico primerno sporočimo
6 STOPENJSKI MODEL SPOROČANJA SLABE NOVICE
1)Priprava(zasebnost,okolje,zagotovimo čim manjšo razdaljo,če želi,še svojci)
2)Ugotoviti kaj že ve (ali si predstavlja, kaj je vzrok težav)
3)Ugotavljanje koliko in kakšne podrobnosti si želi zvedeti(večina jih želi vedeti, če ne želijo, vprašamo če povemo svojcem)
4)Sporočanje dejstev(po korakih, s presledki,jasno,preprosto,ne izogibamo se pojmovanju bolezni)
5)Podpora bolnikovim reakcijam(najtežji del,tišina,jok, jeza,prizadetost,ne ignoriramo,priznamo d je hudo,postavljamo odprta vprašanja,izogibamo tolažbi in nasvetom)
6)Načrtovanje nadaljne obravnave(nikoli-ničesar več ne moremo storiti)
VLOGE PRI SPOROČANJU: -sporoča zdravnik. MS je pozabljena-profesionalna,vendar ne cenjena, -prepozna čas za poglobljen pogovor, -seznanja zdravnika, da se lahko pripravi na pogovor, -poskrbi,da do pogovora pride, -posreduje informacije in nasvete svojcem in bolniku
KAKO POVEDATI; -v neposrednem stiku, -obzirno, -razumljivo, -v celoti ,-pravočasno, -vzeti si čas, -ne prikrivamo resnice ali celo lažemo, -ne spodbujamo neresničnih pričakovanj, -imeti je potrebno občutek empatije- takrat se bolnik zapomni vsake malenkosti, ki mu lahko veliko pomeni, -zavedati se moramo lastnih omejitev
NAPAKE SPOROČANJA SLABE NOVICE: -če mu ne povemo, se zanšamo na druge, -se nam mudi, samo nekaj na hitro, -iščemo izgovore,da sporočanje ni potrebno , -laži in neresnice, -odgovor mimo vprašanj bolnika-da preslišimo, -objektivno, mračno sporočanje brez oblažitev,brez empatije
ČUSTVENA DOŽIVLJANJA SOOČANJA Z BOLEZNIJO: -zanikanje, -jeza,bes, -pogajanje, -depresija,potrtost,obup
-nevednost,zanikanje, -sprejetje
UPANJE=širina zavesti, ki odpira pot v življenje je korak v prihodnost, v nekaj, kar še ni nastalo
OBUP=je ožina zavesti,ki zapira pot v življenje. Pomeni izgubljati smisel in s tem moč življenja,poti so zaprte,ni izhoda, je zožanje obzorja. Kadar bolnik ne pozna zdravstvenega stanja, nima vpogleda v zdravljenje, ne dobi informacij,postaja negotov in se ga loteva obup.
SMISEL-ni situacije v življenju, ki bi bila nesmiselna. Življenje ima smisel do zadnjega diha,tudi če ne moremo stvari več spremeniti. Smisla ni mogoče nikomur dati, lahko pa mu stojimo ob strani. Izkušnje doživljanja umiranja in poslušanje le tega,,daje smisel doživljanju bolezni in to poslušanje je moralno dejanje zdravstvenega delavca.
SIMPTOMI: -POVPREČNO JIH IMA 5-7; -ukrepe in vzdrževanje življenja določa zdravnik
PZN pa vključuje– PREPOZNATI SMPTOME, IZMERITI,OPISATI IN NAČRTOVATI OBRAVNAVO
NAJPOGOSTEJŠI– utrujenost-bolečina-inapetenca-zaspanost-prestrašenost-depresija-dispneja-zaprtje-slabost in bruhanje
OCENA SIMPTOMOV IN TEŽAV = ki jih zazna bolnik subjektivno ali jih prepozna zdravstveno osebje in svojci.
= sestavni del dokumentacije kliničnih poti PO
-Če poznamo nabor najpogostejših simptomov, je njihova prepoznavnost in obravnava boljša.
MERJENJE = ugotavljanje, določanje,
OCENJEVANJE= izražanje mnenja, sodba o čem, zlasti kakovsot
Za ocenjevanje in merjenje simptomov uporabljamo:-Vizualno analogno lestvico (VAL) z ocenami od 0 do 10; Slikovno ali barvno lestvico, Druge lestvice, Vprašalnike
UTRUJENOST =Subjektivni občutek nemoči pomanjkanja energije, vpliva na kakovost življenja.
Vzrok:anemija, okužbe, kaheksija, dispneja, stres, anksioznost, depresija
Aktivnosti PZN in PO:-Načrtovanje aktivnosti, ki omogoča ohranjanje energije,-Pogosti kratki počitki,-Zmerna fizična aktivnost, ki vključuje vaje za moč in gibljivost in aerobno vzdržljivost.
TELESNA ŠIBKOST–Upadanje mišične moči in vzdržljivosti
Vzrok:-Zmanjšanje bolnikove aktivnosti,-Slaba prehranjenost,-Opazi zmanjšano telesno zmogljivosti,kar je stresno,zmanjša se želja po aktivnosti, vedno bolj je odvisen od drugih.
Aktivnosti PZN in PO:-Spodbujati,motivirat k samostojnosti,- v postelji, posedanju, vstajanju, nudimo toliko pomoči kot je res potrebno.,-aktivnost načrtujemo, prilagajamo bolnikovemu stanju in redno izvajamo.,-Vključimo FTH,-Z redno vadbo zmanjšujemo tveganja tromboze, stresa, razjed zaradi pritiska, izboljša se dihanje, pospeši prebava,….
TELESNA ŠIBKOST V TERMINALNEM STADIJU: Bolnik ni več sposoben premikati v postelji ali dvigati glavo., V tem stadiju bolnika ni več potrebno zdraviti proti šibkosti., Pozorni na RZP – aktivnosti preprečevanja., Izogibati se nepotrebnemu prestavljanju bolnika v postelji, -Za obračanje uporabljamo rjuho obračalko.,- Za podlaganje uporabljamo razbremenilne blazine.
BOLEČINA-Ni le simptom telesne bolezni, lahko je samostojen problem, ki ga določajo številni, raznovrstni in med seboj povezani dejavniki.;- Subjektiven odgovor organizma (prag za bolečinski dražljaj, toleranca za bolečinsko zaznavo), ki ga označuje intenzivnost, časovni potek, kakovost in dojemanje telesnih dejavnikov (obsega poškodbe, telesne vznemirjenosti, itd), čustvenega stanja (jeza, nezadovoljstvo, obup, itd), motivacijskih dejavnikov (nezadovoljstvo pri delu, v družini, itd.),socio-kulturoloških vplivov (reakcij okolja, prevladujočih miselno-vedenjskih vzorcev), itd. ;-Pomembno vpliva na kakovost bolnikovega življenja.;- Ima fizično, psihološko, socialno in eksistenčno dimenzijo.
OBRAVNAVA BOLEČINE:-Medikamentozna obravnava;-Nemedikamentozna obravnava
Faktorja za uspešno zdravljenje in obvladovanje bolečine: =ocenjevanje in sistematično beleženje bolečine.
OCENA BOLEČINE-Ocena temelji na subjektivnih podatkih, vključuje lahko osebno poročanje bolnika, opazovanje vedenja (izraz obraza, hoja, razpoloženje,…) fiziološke meritve (fizični pregled, krvni tlak, srčni utrip, dihanje, opazovanje zenice, stanje kože) in diagnostične preiskave.
Ocenjujemo:-Vrsta bolečine: predavanje dr.Benedik ,-Vzrok,-Mesto ,-Intenzivnost/jakost,-Trajanje,-Pomen, ki ga bolnik pripiše bolečini in vpliv na njegovo življenje
Vključuje: bolnika, svojce, zdravstvene delavce
Posledice zanemarjenega ocenjevanja bolečine – slaba obravnava in zdravljenje.
Potek ocenjevanja:-V rednih presledkih po začetku zdravljenja bolečine,-Po vsakem novem poročanju o bolečini,-Po farmakoloških in nefarmakoloških intervencijah (pr.: 15-30 minut po paranteralni in 60 minut po oralni aplikaciji analgetikov)
Pripomočki – lestvice Enodimenzionalne:–Vizuelno analogna skala VAL/VAS: številčna ocena od 0 – 10;-Besedna ocena Verbal Rating Scale VRS: ocena blaga, zmerna, huda bolečina
Multidimenzionalne:- McGillov vprašalnik o bolečini (McGill Pain Questionnaire): senzorna, afektivna, evulativna dimenzija ocene.–Kratek vprašalnik o bolečini – razvil z namenom ugotavljanja lastnosti bolečine in vpliva na bolnikovo življenje
VRSTE BOLEČINE–NOCICEPTIVNA-somatska-visceralna,-NEVROPATSKA,-PSIHIČNA(ansioza,žalost,depresija),-SOCIALNA(osmljenost,ekonomske težave),-DUŠEVNA(trpljenje,obup),- FIZIČNI SIMPTOMI (utrujenost, slabost, dispnea)
ZDRAVLJENJE BOLEČINE Z OPIOIDI-s kratkodelujočim morfinom,začetni odmerek mg/4 ure,ocena učinka,pozor na zaprtje,prekomerno sedacijo in zastoja dihanja,pravilna pot vnosa(p.o-s.c)
REŠILNI ODMEREK= 1/6 ali 10%dnevnega odmerka p.p
NEFARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE BOLEČINE: -obsevanje metastaz,-lega bolnika,-masaža,-obkladki,-relaksacijske tehnike,-glasba
SIMPTOMI PREBAVNEGA TRAKTA: -črevesna zapora,-slabost-bruhanje,-kaheksija,-driska,-zaprtje
MEDIKAMENTOZNO ZDRAVLJENJE–Priporočila svetovne zdravstvene organizacije: Per os- vedno, ko je mogoče ali transdermalno prednost (rektalno. S.c.) – način dajanja vedno poenostavimo, upoštevajoč najmanj invazivni vnos, –Ob uri,- Zdravila uvajamo stopenjsko,- Individualno,- Dodatna zdravila: Odmerek analgetika mora biti učinkovit.,- Razumljivo bolniku
Prebijajoča bolečina se mora obravnavati hitro in s kratko delujočim analgetikom, predpisanim po potrebi. Konstantna potreba po dodatnem analgetiku po potrebi (več kot štirikrat / dan) zahteva regulacijo bolečine in povečanje odmerka dolgodelujočega analgetika.
Vzporedno z th z opioidi je potrebna terapija z antiemetiki in odvajali.
PODKOŽNA TERAPIJA Z ELASTOMERSKO ČRPALKO-enostaven način zdravljenja ,-relativno majhna in lahka črpalka,-prijazen bolnikom,-prejem terapije na domu,-ambulantno obravnavo, manj hospitalizacij, nižji stroški zdravljenja -Naučiti živeti v domačem okolju!-Načrtovanje odpusta!-Pisna in ustna navodila. -Informacije kdaj bo črpalka prazna, -kako preverja njeno delovanje, kako opazuje vbodno mesto,-kaj stori, če pride do zapletov,-kje bo dobil nove črpalke,-kako naročati zdravila,-kako ukrepati, če se črpalka prekmalu izprazni.-Komunikacijske povezave bolnišničnega okolja z domačim.
NI STANJA, KI BI OMOGOČAL STALEN NADZOR– ne dobimo podatkov o hitrosti praznenja- kdaj se je izpraznila-na kakšni temperaturi se je bolnik gibal-v katerem nivoju je nosil črpalko,kakšno je vbodno mesto
Izbira zdravljenja z elastomersko črpalko ne sme biti tveganje za bolnika.-za enkratno uporabo ;-10% odstopanje od deklarirane hitrosti pretoka ;-zapleti posledica nepravilnega delovanja elastomera, vnetja vbodnega mesta ali motnega pretoka zdravil iz elastomera.
APLIKACIJE ANALGETIČNE TERAPIJE PO EPIDURALNEM KATETRU (EDK)-Je vnos zdravil za lajšanje bolečin (lokalnega anestetika, analgetika-opioidov, klonidina) preko katetra v epiduralni prostor.,-Ta način aplikacije omogoča, da pri bolniku dosežemo dober analgetični učinek ob majhnih odmerkih danih zdravil. ,-Pri bolnikih, pri katerih je EDK uveden za dolgotrajno zdravljenje bolečine, moramo aplikacije naučiti tudi bolnike in/ali njihove svojce.
NE-MEDIKAMENTOZNA OBRAVNAVA BOLEČINE
Fizična aktivnost kot sredstvo zmanjševanja bolečine: aktivne in pasivne vaje, ki ne povzročajo dodatne bolečine ampak so sproščujoče in izboljšujejo mišično moč, vzdržljivost, stabilnost Masaža: izvajanje ročne masaže s ciljem vplivati na žilni, mišični in živčni sistem in s tem na fizično ter psihično bolnikovo počutje. Zmanjša napetost mišic, poveča izločanje nekaterih telesnih snovi, ki delujejo pomirjujoče in zmanjšujejo bolečino. Izvaja naj se nežno. Upoštevati kontraindikacije za masažo: vnetja in kožne bolezni, infekcijska stanja, okvare žilja, ledvična obolenja, zlomi, rane, … Sprostitvene tehnike: meditacija, avtogeni trening, dihalne vaje Termoterapija: uporaba toplih oblog Metode krioterapije: uporaba hladnih oblog, masaže z ledom,… največkrat za zmanjševanje akutne bolečine, ki je posledica poškodbe. Metode elektrostimulacije: -TENS (Trancutaneus electrical nerve stimulation). Upoštevati kontraindikacije: občutljiva koža, okvare srca, spodbujevalnik, subjektivno nelagodje, strah, nesodelujoč bolnik-AKUPUNKTURA
EDEMI-Pogost pojav pri bolnikih v PO, pogosto splošen edem celega telesa s prizadetostjo nog
Vzrok: posledica zmanjšane aktivnosti, globoke venske tromboze, slabšega delovanja srca, ledvic, jeter,…
Aktivnost PZN in PO:-Kompresija nog (elstični povoj),-Ročna limfna drenaža,-Skrb za kožo,-Telesna vaje,- Zdravstvenovzgojni nasveti za zmanjševanje edemov upoštevajoč vzroke edemov
DISPNEJA-najbolj mučen simptom
ZNAKI: -zasoplost,-dihanje s pomožno muskulaturo,-uvlečeni medrebrni prostor,-zvišana frekvenca dihanja
-nemir,-kašelj-cianoza
Subjektiven občutek hlastanja za zrakom in naporno, težko dihanje. Bolnik je manj zmogljiv, hitro se zadiha in ga je strah. Lahko se pojavi že med govorjenjem in tako zmanjšuje socialne stike z ljudmi.
Vzrok: Plevralni ali perikardialni izliv ali disritmije. –maligni in nemaligni vzroki
OCENA DISPNEJE—intenziteta,-frekvenca,-trajanje. Odvisno od psihičnega,fizičnega,čustvenega,finkcionalnega in socialnega vidika
OBRAVNAVA BOLNIKA Z DISPNEJO = KISIK- ki ni vedno učinkovit,lahko zmanjša subjektivno stisko občutka težkega dihanja,terapevtski poisks,pri umirajočih boljši nosni kateter
FARMAKOLOŠKO:-opioidi,-anksiolitiki,-antitusiki,-kortikosteroidi,-antiholinergiki
NEFARMAKOLOŠKI,-pravočasna priprava na pojav dispneje, -sprememba položaja, -povečan pretok zraka-okna-vrata, -vlaženje zraka, -temperatura,pogled iz sobe…
Aktivnosti PZN in PO:–Lajšanje dihanja: sedeč položaj, gibanje s čim manj napora (uporaba pripomočkov pri hoji: bergle, voziček,…), Dihalne vaje: globoko dihanje z vzdihom skozi nos in izdihom skozi usta, med vadbo se mora trebušna stena dvigniti (vdih) in sprostiti (izdih). Pri oslabljeni moči dihalnih mišic, svetujemo bolniku, da si pomaga z rokami, tako da objame prsni koš in ga pri izdihu stisne skupaj., Vlaženje dihalnih poti in lajšanje izkašljevanja: inhalacije s fiziološko raztopino, Vaje za ramenski obroč in prsni koš, Masaža ramen in vratu
Ko postanejo vaje prenaporne:-pravilni položaj za počitek, ki sprošča mišice in olajša dihanje,-sprememba položaja: vzdignjeno vzglavje, stranska lega,-odprto okno,-omejitev števila ljudi v bolnikovi sobi,-primerna vlažnost prostora,-pomiritev bolnika in svojcev,-prisotnost ob bolniku
Česa ne izvajamo:Merjenja nasičenosti s kisikom (dispneja je subjektivni simptom)
Po naročilu zdravnika:Morfij,- Kisik – prek nosnega katetra
TERMINALNO HROPENJE Nabiranje izločkov v dihalih – glasno vlažno dihanje imenovano terminalno hropenje (napovedni dejavnik smrti v 48 urah)
Aktivnosti PZN in PO: Skrb za svojce – pogovor in pomiritev,- Aspiracija dihalnih poti – neučinkovita,- Pomaga sprememba bolnikove lege,- Prenehanje aplikacije paranteralnih tekočin
POTREBA PO HRANI IN PIJAČI– Ob koncu življenja odpovedujejo centri za lakoto, sitost in žejo – razvoj anoreksije/kaheksije. Dehidracija celo lajša trpljenje, ketoza zmanjša občutek neugodja.
Vzrok: psihološki dejavniki, mukozitis, nausea, bruhanje, zaprtost, bolečine, endokrini vzroki,…
Aktivnosti PZN in PO:-Nudenje hrane glede na bolnikove potrebe: edukacija, podpora in svetovanje, izbor najljubših jedi, dodatkov,-Nudenje tekočine glede na bolnikovo potrebo: po požirkih, vlaženje ustne sluznice, podkožna hidracija ,-Pomembno je da bolnik ne čuti žeje in da ni ob zmanjšani sposobnosti uživanja hrane prizadet.,-Ustna nega in vlaženje ust! Umetna hidracija ne zmanjša težav s suhimi usti.,-Pogovor s svojci naj ne silijo bolnika s hrano in tekočinami, da bi ustregli svojim željam.,-Edematozni bolnik ni dehidriran.,-Dehidracija ne povzroča trpljenja – razgovor s svojci!
HRANJENJE IN DOVAJANJE TEKOČIN – ? Etika ?
PRAKSA:-Zagovorniki: da je umetno hranjenje in dovajanje tekočin sta vedno potrebna, kadar človek ne zmore jesti in piti – potrebna sta za dobro počutje in del osnovne oskrbe preživetja – zato smo tistim, ki so lačni in žejni dolžni dovajati hrano in tekočino – v nasprotnem primeru povečamo njihovo trplenje, to je eden od načinov ubijanja,- Nasprotniki: dovajanja hrane in tekočin ne smemo vzdrževati, če pacient od tega nima koristi in ga celo bremeni
DEJSTVO:-Umetno hranjenje in dovajanje tekočin umirajočemu pogosto ne prinese olajšanja, opustitev NE POVZROČI SMRTI (Zbranih veliko raziskav!).,-Umirajoči v zadnjih dnevih in urah niso ne lačni ne žejni.,-Z dehidracijo ne povzročamo trpljenja kot pri ostalih.,-Z dovajanjem hrane in tekočin lahko povzročimo zaplete in s tem povečamo njihovo trpljenje: možnost aspiracije, pljučnice, preobremenitev s tekočinami, dispnoe, kašelj, edem, ascites, plevralni izliv, slabost…,-Uporaba igel, cevk, črpalk,… se sprevrže v tehnološki postopek kar oddaljuje osnovni namen
HIPODERMOKLIZA:Metoda paranteralne hidracije= vnosa tekočin v subkutani prostor.
Prednosti hipodermoklize:-Ne povzroča tromboflebitisa ,-Ne povzroča sistemskih okužb,-Manjša možnost preobremenitve oz.pljučnega edema,-Večja mobilnost in udobje,-Lažje, varnejše vzdrževanje in aplikacija,-Manj obremenjujoča za bolnika,-Večja ekonomičnost,-Aplikacija v domačem okolju
Slabosti:-Omejen vnos količine in vrste tekočin,-Edem na mestu infundiranja ,-Možna lokalna reakcija
Indikacije:-Preprečevanje in zdravljenje zmerne ali blage dehidracije (zaradi bruhanja, drisk, diuretikov, zaradi oteženega venskega dostopa, zmedenosti bolnika, oteženega oralnega vnosa tekočin, povišane telesne temperature, …)- V terminalni fazi: –Infuzije opioidnih analgetikov, anksiolitikov in ostalih zdravil sočasno s tekočinami,;- Preprečevanje simptomov zaradi dehidracije: suha usta, zaprtje, zmedenost, žeja,;-Želja bližnjih ali bolnika.
Pozor – na umetno hidracijo v terminalni fazi! Uporaba le, če je umirajoči v stiski zaradi pomanjkanja tekočin in se simptomov ne da drugače odpraviti (primer : z dobro ustno nego ali spremembo terapije)
Kontraindikacije:-Šok, huda dehidracija,-Motnje strjevanja krvi,-Srčno popuščanje,-Odpoved ledvic,-Edemi
Postopek:-Vstavitev kanile v subkutani prostor in fiksacija z prozornim obližem.,-Priklop na infuzijski sistem z nosilno tekočino.,-Menjava kanile se izvaja 5 – 7 dni.,-Hitorst pretoka: max 500 ml/h; priporočena ml/h,-Količina vnosa: v 24 urah do 1.5 l vnosa tekočin / eno mesto; če so potrebe večje – dva ločena vnosa; max= 3l / 24 ur,-Najpogosteje uporabljene tekočine za infundiranje: 0.9 % NaCl, 0.45% NaCl, mešanica 0.9 % NaCl in 5 % glukoza.,-Neželeni učinki: lokalni edem, lokalno vnetje ob vbodnem mestu, bolečina in nelagodje ob dovajanju tekočine, spremembe plazmatskih elektrolitov (redko; pogostejše pri venozni aplikaciji), punkcija krvnih žil (infuzija se ne sme aplicirati, če se ob vbodu pojavi kri)
KAHEKSIJA=multifaktorski sindrom,značilna je -negativna proteinska in energijska bilanca -zmanjšan vnos hrane -nenormalen metabolizem
MEHANIZEM KAHEKSIJE -TUMOR IZLOČA TUMORSKI FAKTOR,POVZROČA VNETJE,BOLNIK ODREAGIRA Z IMUNSKIM ODGOVOROM.Moten je anabolizem,s tem propadajo skeletne mišice, pospešen je katabolizem,s tem se izgublja maščobno tkivo,pojav nevroendokrine disfunkcije,kar povzroča anoreksijo, pride do stanja kaheksije.
STADIJ KAHEKSIJE IZ NORMALNE PREHRANJENOSTI -pre-kaheksija(blaga izguba,metabolične endokrine spremembe), -sindrom kaheksje(izuba teže,zmanjšan vnos hrane,sistemsko vnetje), -napredovana kaheksija(huda izguba mišične mase,izguba maščevja,zmanjšana imunska odpornost)
ZNAČILNOST NAPREDOVANE KAHEKSIJE: -izguba mišične mase in maščevja -slabo stanje zmogljivosti -kratko preživetje -prehranska podpora ne koristi -ukrepi usmerjeni v lajšanje simptomov
OBRAVNAVA=prepoznava,sledenje,svetovanje,farmakološko zdravljenje,prehranska intervencija
PREHRANSKO SVETOVANJE=več manjših obrokov,energijsko bogata,izogibanje močnim vonjem,omejiti vnos maščob,okolje,aranžiranje,prehrambeni dodatki
REVERZIBILNI VZROKI IZGUBE TEŽE =mukozitis-slabost in bruhanje,psihološki dejavnik,zaprtje,zgodnja sitost,bolečina,malabsorbcija-spremljajoče bolezni,hormonske motnje,socio-ekonomski dejavniki
KAHEKSIJA V PALIATIVNI OSKRBI: Sodi med najpogostejše simptome razširjenega raka.-Klinično povzroča zmanjšanje telesne aktivnosti in kakovosti življenja, je zanesljiv napovednik skrajšanega preživetja.-Najpogostejši vzrok izgube telesne teže: stradanje in kaheksija.-Kserostomija / suha usta
STRADANJE– vzrok je lokalna rast tumorja,motena je prebava in absorbcija. Zmanjšuje se teža in maščobno tkivo, mišična masa ostane dlje časa. Z zadostnim vnosom hrane je teža obvladljiva.
KAHEKSIJA= klinični sindrom,je tanje iztirjene presnove,je kronično sistemsko vnetje in moteno delovanje endokrinega sistema. Izguba teže, mišičja,maščevja zmanjšan vnos hrane in padec odpornosti povzroča utrujenost,oslabelost,in poveča dovzetnost okužb. Z zadostnim vnosom hrane je ne moremo obvladati.Patološki laboratorij=znižan hemoglobin in albumini,zvišan CRP
KOSEROSTOMIJA/SUHA USTA
Vzrok: zmanjšana proizvodnja sline: Dejavniki, ki pripomorejo: zdravila (opioidi, antidepresivi), infekcije, erozije ustne sluznice –ali dehidracija: Dejavniki, ki pripomorejo: dihanje skozi usta, nezmožnost uživanja tekočin, anoreksija, bruhanje, driska, aplikacija kisika.
Aktivnosti PZN in PO:-Ugotavljanje vzroka in strezno ukrepanje,-Vzdrževanje vlažnih (nesladkan čaj, voda) in čistih ust,-Pogosto vlaženje ustnic z zaščitno kremo,-Uporaba umetne sline,-Pogosto ponujanje tekočine po požirkih,-Uporaba ledenih kock
KSERODERMA / SUHA KOŽA= groba, gladka ali hrapava prekomerno suha koža, ki se lušči.
Vzrok: vlažnost kože se iz različnih vzrokov poruši, posušena rožena plast kože se skrči, nastanejo luske in razpoke, ki izpostavljajo globje sloje kože. Pojavlja se srbenje, sledi vnetje, ki poslabša srbenje.
Aktivnosti PZN in PO:-Preprečevanje izsušenosti: uporaba vlažilnih krem.–Ob močnem srbenju uporaba antihistaminikov.
DELIRIJ – Pogosta (90%) nevropsihiatrična motnja predvsem terminalnega stanja, ki se kaže z zmanjšano stopnjo zavesti, nesposobnostjo usmerjanja, vzdrževanja ali spremembe pozornosti ter motenj v mišljenju in zaznavanju. –Hipoaktiven: bolnik je zaspan, umaknjen, s spremenjeno stopnjo zavesti,- Hiperaktiven: bolnik je vznemirjen, agresiven, halucinira
Vzrok: so zelo različni: bolezenski procesi, zdravila, okužbe, presnovne motnje, organske motnje, visoka telesna temperatura, zastajanje urina, blata
Aktivnosti PZN in PO:-Zagotavljanje varnosti in poostren nadzor bolnika,-Zadovoljitev bolnikovim fiziološkim potrebam, ki so lahko vzrok delirantnega stanja,-Pogovor in pomiritev svojcev
Po naročilu zdravnika: sedacija
ZAPRTJE- =oteženo odvajanje majhnih količin trdega blata;–do 80%bolnikov v PO-simptomi:napihnjenost,vetrovi,nepopolno odvajanje,bolečine trebuhatrdo blato,anoreksija,driska, zmedenost, bruhanje, motnje v odvajanju urina,tipljive fekalne mase,pomične,neboleče
-znaki: rektum ali stoma sta prazna;-lahko tipno trdo blato v rektumu 90%
VZROKI: -tumorji,hiperkalcemija,poškodba hrbtenjače,zmnjšan vnos hrane,dehidracija, depresija, oslabelost, neaktivnost, medenost, nepoznavanje razporeda stranišč
SPREMLJAJOČE BOLEZNI: -diabetes,-hipotiroidizem,-hipokalemija,-hernia,-divertikli,-analna fisura,-prolaps-kolitis
OCENA ZAPRTJA-z štetjem epizod, med posameznimi odvajanji,-radiopačen material,-scintigrafija
-radiotelemetrija,-konzistenca blata,-laktuloza-vodikov dihalni test,-RTG
ALGORITEM ZAPRTJA-preprečevanje,-kombinacija mehčala in kontaktnega odvajala,-rektalna odvajala(svečke,klizma,lavaža)
ZDRAVLJENJE ZAPRTJA-PREPREČEVANJE- (lajšanje ostalih simptomov,telesna aktivnost,hidracija,vlaknine,uvedba laksativov,ustrezno okolje), -ORALNA ODVAJALA(skoraj 80%potrebuje oralna,kombinacija mehčal in stimulansov bolj učinkovit v majhnih odmerkih),-REKTALNA ODVAJALA (neprijetna, učinek hiter, svečke,klizma,skrajni primer rektalna lavaža)
SLABOST IN BRUHANJE-je neugoden občutek telesne nemoči,je refleks ki se sproži v nevronih v meduli,center za bruhanje prejme dražljaj iz možganske skorje,senzoričnih organov,notranjega ušesa,kemoreceptorska cona na dnu IV. Ventrikla
VZROKI BRUHANJA -tumorji, intrakranialni tlak,bolečina,morska bolezen,vnetje sr. ušesa,notranjega ušesazdravila, hiperkalcemijahranjenje,krvavitve
Zdravila:-antacidi,-prokinetiki,-dopaminski antagonisti,-kortikosteroidi,-benzodiazepini,-antihiataminiki
VEDNO-Uporabimo zdravila glede na vzrok,- 1 STOPNJA– Metoklopramod –nevroleptik ali 5-HT3 antagonist
2 STOPNJA- Zamenjava nevroleptika za atipičnegazamenjava 5 HT3 in dodatek tretjega zdravila
NEFARMAKOLOŠKI UKREPI; -Pihološke tehnike,-TENS, -Akupunktura,akopresura, -relaksacija, -vizulacija
ZAPORA ČREVESJA -najpogosteje rak jajčnikov in prebavilih,pri napredovanih malignih boleznih in kot posledica zdravljenja. Zapora povzroči hipoksijo črevesne stene,rast bakterij in vnetja.Zviša se nivo VIP ,to povzroči hipersekrecijo in vazodilatacijo,črevo se pred zaporo raztegne in povzroča bolečino, slabot,bruhanje,,kasneje pojav elektrolitskih motenj
OBRAVNAVA ZAPORE ČREVESJA-: -redko je akuten dogodek,-popolna zapora ki se kaže z zaprtjem ,ni plinov, -prisotna slabost in bruhanje, -zaradi prelivanja mimo zapore možne driske
ZDRAVLJENJE:-etiološko-zdravljenje zaprtja, -paliativni kirurški poseg, -črevesni stenti, -razbremenilna gastrostoma, -nasogastrična sonda, -konzervativno z zdravili -analgetiki, kortikosteroidi, antiholinergiki, antiemetiki
PSIHIATRIČNI SIMPTOMI-demenca, -prestrašenost, -zmedenost, -depresija, -delirij
DEJAVNIKI ZA NASTANEK PSIHIATRIČNIH SIMPTOMOV:-težave zaradi napredovane bolezni,-organske mentalne motnje,-slaba komunikacija-odnosi med bolnikom in osebjem,-zloraba drog,alkohola,depresija,-osebnostne poteze,-ni podpore od družine
ANKSIOZNOST =negotovost,strah,prisiljena negotovost ,v povezavi z odtegnitvami,nastane nenadoma
OCENA anksioznosti -specifična vprašanja -kava.alkohol -opustitev zdravil -zdravstvene težave
DEPRESIJA=pomanjkanje volje,rizična za samomor, traja več kot 2 tedna
OCENA DEPRESIJE: -osnova intervju,-manj primerni so običajni pristopi,-uporaba vprašalnikov,-odprta vprašanja
ZDRAVLJENJE ANKSIOZNOSTI IN DEPRESIJE =SVETOVANJE(vključitev družine,prepoznava perspektiv,ohrabritev,nove strategije spopadanja,samopodoba,samopomoč) =KOMPLEMENTARNO ZDRAVLJENJE: ANKSIOZNOST-(tehnika boljšega spanja,izogibanje poživil,relaksacija, vizualizacija,masaža,hipnoza,meditacija,aromaterapija); DEPRESIJA – (telesna aktivnost,sončna svetloba,sproščanje,distrakcija,vizualizacija,meditacija,masaža,aromaterapija,samohipnoza)
=ZDRAVILA- benzodiazepini-antidepresivi,
ZMEDENOST =organsko mentalno stanje,ki se pokaže ob stresu,neugodju,kaže se kot pozabljivost,dezorientiranost časa,kraja,vedenjske,razpoloženjske motnje,ogroženi starejši in s slašim spominom -v sklopu dveh sindromov-delirija in demence
DELIRIJ =zmanjšana stopnja zavestinesposobnost usmerjanja,vzdrževanja in sprememb pozornosti,motnje zaznavanja in mišljenja,lahko prvi glasnik težkega umiranja
ZDRAVLJENJE DELIRIJA -NEFARMAKOLOŠKO- orientacija,dehidracija,mobilizacija, informacija,spanje,kolje,zaznava -FARMAKOLOŠKI-antipsihotiki,kombinirano zdravljenje
URGENTNA STANJA V PO -ko bolnik z neozdravljivo,napredovano boleznijo zmanjšuje kvaliteta življenja in skrajšuje predvideno preživetje.
VKLJUČUJEJO: -bolečina –dispneja -perikardialni izliv(najpogosteje pljuča,dojke,limfomi,levkemije-pojav kašelj,dispneja,ortopneja,vertigo,tahikardija s hipotenzijo) -krvavitev( stabilizacija,transfuzija sveže plazme in trombocitov-lokalna kompresija,endoskopska terapija,obsevanje,paliativna sedacija,temna postelnina,pogovor s svojci) -hiperkalcemija(pri nedrobnoceličnemu raku pljuč,dojkemielomu,glave in vrati in Tceličnem limfomu-
UKREPI-splošni,da se odstrani Ca iz hrane,hidracija-kalciureza-bisfosfonati -obstrukcija vene kave -zlom –kompresija hrbtenjače(bolečina,oslabelost sp okončin,motnje odvajana,nevrološki izpadi -prognoza-ZDRAVLJENJE-ukrepamo takoj,mirovanje,operacija,zdravila drugo -motnje CŽS -izguba fizioloških funkcij
NEMALIGNE BOLEZNI:-cistična fibroza, -demenca, -srčno popuščanje, -hiv, -bolezen motoričnega nevrona, -multipla, -mišična distrofija, -parkinson, -kronična ledvična odpoved, -kopb
NAJPOGOSTEJŠE POTREB TEH BOLNIKOV –informiranje, -pomoč v praksi, -obravnava simptomov, -psiho-socialno poučevanje, -urejanje veščin, -usklajeno delovanje
NAJPOGOSTEJŠI RAZLOGI ZA SMRT.-srčno žilne bolezni,-možgansko žilne bolezni,-kopb.-okužba dihal.-rak pljuč
PEDIATRIČAN PO:-zagotavlja najvišjo kakovost življenja za otroka in starše,-To so težko bolni otroci ki ne bodo dočakali odrasle dobe,-enaki izrazi vendar imajo drug pomen kot pri odraslih,-običajno se uporabljajo agresivni,kurativni postopki do smrti,-sprejemanje smrti ni enako kot pri odraslem, poudarek je na Ukrepanju,-potrebna so dodatna specialna znanja,-20%je malignih,ostalo so prirojene motne,nevrološke in metabolne bolezni
RAZDELITEV STANJ V PEDIATRIČNI OSKRBI-1.kategorija(potencialno ozdravljiva bolezen,vendar ozdravlitev ni možna),-2.kategorija(z zdravljenjem možno podaljšati življene v odraslo dobo),-3.kategorija(ni učinkovitega zdravljenja,cilj je lajšanje simptomov),-4.kategorija(bolezen se ne slabša,vendar zmanjšuje kakovost življenja
IZZIVI PEDIATRIČE PO–ocena preživetja,-upoštevanje otroškega razvoja,-komunikacija,-odvisnost otroka od družine,-etične in zakonske dileme,-dojemanje smrti iz strani otroka,-skrb za starše
POSEBNOSTI OSTARELIH V PO-vedno vključuje funkcijsko oceno,-pomen socialne ocene,-izbira ciljev
NAJPOGOSTEJŠI SIMPTOMI-demenca,-delirij,-zaprtje,-padci,-depresija
NAJPOGOTEJŠA STANJA-fiziološke spremembe staranja,-krhkost,ki se kaže kot progresiven fiziološki upad,funkcij-
Znaki-sarkopenija-hormonske spremembe-vnetja
TERMINALNA OSKRBA – ZN UMIRAJOČEGA: -Ni sinonim za paliativno oskrbo, kot se v praksi pogosto zamenjuje, ampak je določen del paliativne oskrbe v zadnjem obdobju bolnikovega življenja za katerega je značilna odpoved življenjsko pomembnih organov, zato lahko v kratkem času pričakujemo smrt.- Umirajoči bolniki so v našem zdravstvenem sistemu zanemarjena in depriviligirana skupina. – Dejstvo je, da bodo vsi bolniki v PO umrli, le majhen delež (10%) jih bo umrlo nepričakovano in nenadne smrti, večina (90%) jih bo umrla s postopnimi poslabšanjih, v odvisnosti od oskrbe.
ZAKAJ JE OSKRBA UMIRAJOČEGA TEŽKA?-Pomanjkanje znanja,-Odločitev glede začetka paliativnega zdravljenja,-Moderna medicina jemlje smrt kot neuspeh,-Trpljenje je težko
CILJ-KO JE SMRT BLIZU-podpora bolniku,svojcem,oskrbovancem,-pravilna ocena patofizioloških sprememb,-Ugotoviti smrt in obveščanje svojcev
KLINIČNI IZZIVI V OBDOBJU UMIRANJA-poslabšanje telesnih funkcij in zmožnost TŽA,-nezmožnost uživanja preko ust,-prevzemanje vloge odločanja,-odločitev o življenju,-umiranje lahko traja dalj časa,-vsi umremo le 1x
FIZIOLOŠKE SPREMEMBE MED UMIRANJEM-utrujenost,-oslabelost,-kožna ishemija,-zmanjšan apetit,-manj tekočine,-motnje obtočil ,ledvična odpoved,-motnje dihanja,motnje delovanja živčevja
ZNAKI BLiŽAJOČE SE SMRTI-dihalni gibi čeljusti-8 ur prej,-akrocianoza 5 ur,-odsotnost radialnih pulzov,-motena zavest,-hropenje 48 ur prej
3 DNI PRED SMRTJO-80 % utrujenost,-50 %dispneja,-40%bolečine,-Suha usta, anoreksija, inkontinenca, nespečnost, preležanine
DISPNEJA UMIRAJOČEGA -odraz nevrološke okvare,razvoj hiperkapnije zoža zavest,kisik ne koristi,,bolj smiselni nefarmakološki ukrepi,občutek olajšanja omogoči ventilator usmerjen v obraz,koristijo opioidi per os ali sc.morfin ni koristen pri kopb, zastoj izločkov v dihalnih poteh povzroča hropenjestrah pred zadušitvijo.
BOLEČINA UMIRAJOČEGA-Manj pogosta kot v zgodnejših fazah,-Osnovni princip zdravljenja je enak,-Pri nezavestnih je težja prepoznava,-Ob anuriji ukinemo redne odmerke,-Pogosto se zamenja za delirij
DELIRIJ UMIRAJOČEGA-Praktično pri vseh v terminalni fazi,-Povezan s krajšim preživetjem,- Obstajajo 3 oblike,ponavadi je prepoznaven hiperaktiven delirij,- Lahko je glasnik težke poti umiranja,- Nefarmakološki ukrepi,haldol,antipsihotiki,loram,- Poslabša se komunikacija, pomembno je domače okolje,dotik, dovoliti, da umre, paziti, kljub nezavesti-sliši!Refleksi se izgubijo, moteno požiranje, zapiranje oči,inkontinenca.
Umirajoči v 97%niso lačni, stradanje jim daje blagodejni učinek, ni dokazov,da bi podaljševalo življenje,brez želje bolnika bi bilo neetično siljenje,-etični zadržki. Nadomečanje tekočin ni potrebna, ni pa blagodejna. Pri dializnih je lepa smrt rez intervencij, dehidracija »zaželena« uremija in hiperosmolarni sindrom povečata izločanje endorfinov,manjša je potreba po diuretikih
ZDRAVILA UMIRUJOČEGA– predpostaviti kdaj bo p.o. pot izgubljena-možnost hranilne sonde,-Rektalno,-Nazalno in bukalno,-Transdermalno,-Subkutano,-Intravenozno
UKINEMO-Bifosfonate-za osteoporozo-antiaritmike-antihipertenzive-antidepresive-antibiotike-vitamine-heparin OHRANIMO-analgetike-antiemetike-sedative-antiholinergike –antipiretiki
LPK- ZAČETNA OCENA-diagnoza,-celoten pregled bolnika,-preveriti predpisane zdravila,-izbira ustrezne poti vnosa,-psihološka ocena,-duhovna podpora,-komunikacija,-kančanje nepotrebnih intervencij,-prenehanje nepotrebnih negovalnih postopkov
LPK- NEPOTREBNE INTERVENCIJE-laboratorijske preiskave,-antibiotiki,-i.v aplikacije,-oživlajnje,-vstavitev srčnega vspodbujevalca
LPK-NEPOTREBNI NEGOVALNI POSTOPKI--obračanje bolnika,-ocena stanja kože,-uporaba protidekubitusnih blazin,-spremljanje vitalnih znakov
LPK-REDNO SPREMLJANJE NA 4 URE-bolečina,-vznemirjenost,-sekrecija iz dihal,-slabost in bruhanje,-dispneja-nega ust,-Udobnost,-Dajanje zdravil
LKP-SPREMLJANJE NA 12 UR-udobnost.-zaprtje-driska.-vpogled v stanje bolnika svojcev.-duhovna podpora.-priprava bližnjih na smrt.-Ostale potrebe bližnjih
LKP PO SMRTI-ugotoviti smrt,-Obveščanje o smrti,-Oskrba umrlega,-Urejanje dokumentacije,-Postopanje z osebnimi predmeti,-podpora bližnjim
DVE POTI UMIRANJA-
TEŽKA POT=Polna zavest-nemir-zmedenost-tremor-halucinacije-stokajoči bledež-mioklonočni zgibki-krči-semikomatozno stanje-koma-smrt
OBIČAJNA POT=polna zavest-zaspanost-letargija somnolenca-semikomatozno stanje-koma-smrt
PRAVICA UMIRAJOČIH- Da mu razložijo proces umiranja, pravica, da umre, da umre mirno in dostojanstveno, da ne umre prestrašen in osamljen.
UMIRANJE DOMA-Stališče SZO (WHO) je, naj se skrb za umirajočega izvaja tam kjer človek živi – na njegovem domu.-Danes osebje po bolnišnicah ni povsod posebej usposobljeno za delo z umirajočim, to je za njih velika obremenitev, umirajoči pa se počuti brezosebno.-Društvo Hospic: zagovarja, da umirajoči umira tam kjer želi.
Prednosti umiranja doma-Večina bolnikov si bolj želi umirati doma kot v bolnišnici- Umirajoči doma lahko vpliva na kakovost in polnost svojega življenja- Doma je ohranjeno spoštovanje in dostojanstvo- Umirajoči se čuti zaželenega- Svojci se počutijo potrebni in koristni- Stalna prisotnost ljubečih daje podporo vsem- Vsi imajo več svobode in nadzora, umirajoči lahko kadarkoli pove kar potrebuje- Življenje je bolj normalno in izpopolnjeno- Doma lažje upoštevajo bolnikove želje glede hrane- Umirajoči ima priložnost učiti svojce živeti- Domači dajejo več podpore in so sprejemljivejši za spremembe, ki dajejo bolniku več udobja- Družinsko in širše zunanje okolje, ki mu umirajoči zaupa, daje vsem večjo možnost za duhovno pripravo- Življenje doma je cenejše- Ko umirajoči umre ima družina čas, da se od njega poslovi- Dom je dom!
ZAKAJ NEKDO NE MORE UMRETI DOMA?-Umirajoči tega ne želi,-Družina se ne more organizirati tako, da bi nekdo lahko ves čas negoval umirajočega,-Za družino pomeni nega svojca premočan čustveni stres,-Če je bolnik na intravenozni infuziji in se drugače ne da urediti,-Če je v družini veliko majhnih otrok, ki tudi zahtevajo svoj čas,-Če se bolnik odloči darovati organe, ta pa je potrebno presaditi čimprej po smrti
OVIRE, KI LAHKO VPLIVAJO NA ODLOČITEV ZA UMIRANJE NA DOMU-Ni vzpostavljene koninuirane zdravstvene nege in povezanosti bolnišnica – dom,-Pomanjkljiva komunikacija med vsemi prizadetimi in zdravstvenimi delavci,-Obisk osebnega zdravnika na dom ni običajna storitev,-Nepoznavanje protibolečinskega zdravljenja in PO,-Ni razvitih ustreznih mrež za pomoč na domu
POMOČ SVOJCEM–Ohranjati upanje: skozi bolezen se spreminja tudi upanje, od upanja na ozdravitev, da ne pride do poslabšanja, upanje v čim bolj kakovostno življenje… na koncu: upanje v “dobro smrt”. Ohranjanje upanja pri spremljanju bolnika prepriča svojce, da naredijo vse za dobro bolnika.- Pomembno vključevanje vseh družinskih članov v vse odločitve v zvezi z bolnikom To je del njihovega življenja in pravica (tudi otroci, kasneje se lažje soočajo z žalovanjem).- Jasno informiranje: vedeti morajo kaj lahko pričakujejo, to jim daje občutek, da lahko stvari kontrolirajo. Napeljujemo na pogovore za katere menimo, da jih bremenijo pa jih sami ne izpostavijo.- Pomembna dobra odprta komunikacija z zdravstvenim osebjem, v kateri vlada zaupanje, da si upajo postavljati vprašanja in da nanje dobijo zadovoljive odgovore.
ZNAKI SMRTI–odsotnost srčnih tonov,-prenehanje dihanja,-razširjene, ne reaktivne zenice,-bledica kože,-padec telesne temperature,-sproščene mišice (bolniku lahko uide blato, urin, mišična okorelost nastopi po 4 – 6 urah)
,-oči so odprte,.-pretakanje tekočin v telesu
OSKRBA UMRLEGA –v bolnišnici obsega ugotavljanje smrti bolnika, higiensko oskrbo umrlega, ureditev zdravstvene dokumentacije in standardiziranih statističnih obrazcev, prevoz umrlega in obveščanje svojcev o smrti. ;- Klinična smrt nastopi, ko se ustavi srce, preneha dihanje in ne zaznamo več apikalnega pulza in krvnega tlaka. – Pri umetno ventiliranem bolniku ugotavljamo možgansko smrt. Klinični kriteriji možganske smrti so: izguba vseh refleksov in možganskih funkcij, nezavest, bolnik ne diha spontano in ima široke, nepremične zenice.
NEGOVALNI CILJI OSKRBE UMRLEGA-Higienska oskrba umrlega.–Ureditev zdravstvene dokumentacije in standardiziranih statističnih obrazcev.–Prevoz umrlega v mortuarij in iz bolnišnice.–Psihična podpora in pomoč žalujočim.
PRISTOJNOSTI IN ODGOVORNOSTI IZVAJALCEV–ZT: obvesti zdravnika in DMS o smrti bolnika, na terapevtski list odtisne žig za vpis podatkov o smrti, pripravi standardizirane statistične obrazce (zbrani v mapi se nahajajo na vsakem bolnišničnem oddelku), po zdravnikovem naročilu odstrani umrlemu tubus, katetre, drene, oskrbi vbodna mesta ter higiensko oskrbi umrlega. Popiše lastnino umrlega in jo preda svojcem. Umrlega prepelje z bolnišničnega oddelka v mortuarij. –Zdravnik: ugotovi smrt bolnika, bolnika na umetnem predihavanju odklopi od respiratorja. Na terapevtski list vpiše terapijo in zdravstvene intervencije opravljene pred smrtjo ter izpolni vsebino žiga s podatki o smrti. Osebno ali po telefonu obvesti svojce o smrti bolnika. Izpolni standardizirane statistične obrazce in se odloči glede obdukcije. Zaključi popis bolezni in kaseto z narekom nalepi na popis. – DMS: preveri dokumentacijo z osebnimi podatki umrlega bolnika in uredi popis. Če svojcev po telefonu ni obvestil zdravnik, uredi pošiljanje telegrama. Uredi zunanji prevoz umrlega, pokliče KPL Žale (Komunalno podjetje Ljubljana- Žale) in sporoči priimek in ime umrlega in oddelek, kjer se nahaja dokumentacija.
POTRDITEV SMRTI:-Zdravnik ugotovi in potrdi smrt, njen čas in osnovni vzrok, neposredni vzrok in način smrti. -Ogled običajno opravi dežurni zdravnik in ga ne more odkloniti, lahko pa ga odloži na kasnejši čas. Opraviti ga mora najpozneje v 24 urah, v specifičnih klimatskih razmerah in v gosto naseljenih stavbah v 12 urah, pri sumu nenadne ali nasilne smrti pa najkasneje 4 ure potem, ko je zdravnik izvedel za smrt.- Opraviti ga je treba praviloma na kraju smrti. Ob očitni nasilni smrti ali sumu nanjo se trupla ne sme premikati iz prvotne lege, dokler tega ne dovoli preiskovalni sodnik ali javni tožilec. Če vzroka smrti ni moč ugotoviti je potrebno odrediti sanitarno obdukcijo. -Po opravljenem ogledu je treba poskrbeti, da je truplo v spoštljivem in dostojnem položaju, z zaprtimi očmi in usti.- Pokop mrliča je dovoljen šele takrat, ko je zdravnik izpolnil poročilo o vzroku smrti. Pred upepelitvijo je treba obvezno opraviti še kontrolni mrliški ogled.
DOKUMENTACIJA
Standardizirani obrazci za vodenje javnih evidenc in prijavo smrti: –Zdravniško potrdilo o smrti in poročilo o vzroku smrti, izdal Statistični urad RS, IVZ RS, v treh izvodih: za vnos in obdelavo podatkov, za prevoznika trupla kot dovoljenje za prevoz trupla ter za evidenco pristojnega zdravstvenega zavoda. ,-Prijavo smrti, izdal Statistični urad RS in IVZ RS, en izvod: za vpis v pristojni matični urad. ,-Bolniško-statistični list, izdal IVZ RS, Obr. 8,168, en izvod.,-Vznožni listek, en izvod.
Interni obrazci za postopke z umrlim: –Odstop od obdukcije, dva izvoda.,-Napotnica za obdukcijo, OBR-OP-0014, izdal Oddelek patologije, trije izvodi.,-Prevoz pokojnika, en izvod.,-Telegram, en izvod.
PREDLOGI ZA SPOROČANJE O BOLNIKOVI SMRTI :-Spodbujajmo najbližje, da so prisotni v času smrti in jih vprašamo kako želijo biti seznanjeni z njo, če jih ne bo zraven.-Družini čimprej sporočimo vest o smrti.,- Sporočajmo z občutkom, vendar ne uporabljajmo milejših izrazov.,-Ne uporabljajmo besed “Žal mi je”, ker zvenijo kot opravičilo, ampak raje “Moje sožalje.”,-.Svojcem damo priložnost, da se od umrlega poslovijo.,- Zdravnik pojasni vzrok smrti in najbližjim odgovori na morebitna vprašanja. ,-Aktivno poslušamo in dopustimo, da pridejo do izraza tudi močnejša čustva – posebno, če je bila smrt nepričakovana.,-Družini zagotovimo pomoč in se dogovorimo za nadaljnja srečanja.
FAZE ŽALOVANJA–Akutna faza traja 2 tedna in pomeni čustveni šok. Druga faza traja približno 3 do 6 mesecev. Zanjo je značilna depresija, telesna občutja in znaki. Žalujoči je zaprt vase, razglablja o spominih na umrlega.
Tretja faza je sklepna faza. Začne se načrtovanje prihodnosti. Običajno se zaključi eno leto po smrti.
ZNAKI NEREŠENEGA ŽALOVANJA:- podaljšana in resna depresija, ki traja 12-18 mesecev;-podaljšana socialna izolacija;-čustvena otopelost;-nesposobnost jokanja;-govorjenje, kot da je umrli še živ;-prisotnost prisilne prezaposlenosti brez občutka izgube;-prisotnost številnih telesnih pritožb (glavobol, utrujenost, itd);-globoka identifikacija s pokojnim in podaljšano pridobivanje občutij, ki so pripadali bolezni umrlega;-izjemna jeza, ki je lahko naperjena proti zdravniku;-pretiravanje z alkoholom in zdravili;-družinske težave;-težave na delu in v šoli.
HOSPIC-Je neprofitna nevladna organizacija, ki izvaja program hospica. ,-S celostno oskrbo umirajočega bolnika in družine želijo doseči najboljšo možno kakovost življenja umirajočih svojcev. Prizadevajo si za detabuizacijo smrti in za bolj človeški odnos do umiranja in žalovanja v slovenski družbi. Še leto po smrti nudimo svojcem podporo in pomoč pri žalovanju. ,-Ne pomagajo le svojcem umirajočih ampak vsem, ki si to želijo.,-Hospic je “paliativni” ne kurativni.,-Namenjen je umirajočim bolnikom (3-6 mesecev pred smrtjo), ki ne želijo podaljševanja življenja.,-Upravlja bolečino in simptome in s tem vpliva na izboljšanje kakovosti življenja.
Tim hospica– BOLNIK IN DRUŽUINA so sredina, priajtelji,svojci,psiholog,socialni delavec,duhovnik,patronažna,MS,zdravnik,specialist,CSD-ZPIZ,-Stik naveže sam bolnik ali njegovi svojci ,- Pomoč hospica lahko svetuje osebni zdravnik, zdravnik specialist ali patronažna sestra
ZAGOVORNIŠTVO BOLNIKOV IN CIVILNA ZDRUŽENJA: Igrajo ključno vlogo pri prepoznavanju bolezni in njenem zdravljenju., Zagovorniki bolnikov strokovnjake opozarjajo, da želijo danes bolniki celostno obravnavo od začetka naprej in da želijo pri tem enakomerno in aktivno sodelovati,–želijo dialog in ne le ponižno poslušati.
Kdo so? Primer: Nevladne organizacije ; Zavod za razvoj paliativne oskrbe, Društva bolnikov, Slovensko združenje za boj proti raku : Europa Donna , Združenje za boj proti raku debelega črevesa in danke: Europacolon , Zavod za izboljšanje kvalitete življenja, Zveza slovenskih društev za boj proti raku
DELOVANJE:-Svetovalni telefoni;-Osebna srečanja,-Dopisovanje, e pošta,-Predavanja;-Glasila;-Dogodki in seminarji o zdravem načinu življenja, izboljšanju samopodobe, razvijanju pozitivnega razmišljanja in veselja do življenja.