Transfuzijska medicina

Avtotransfuzija:

• dajalec in prejemnik je ena in ista oseba (bolnik) ” predoperativna transfuzija
• prednosti:
  • stimulira delovanje kostnega mozga,
  • najvarnješi način terapije s krvjo (ni prenosa infekcijskih bolezni, ni reakcij po transfuziji,…)
• hemogram star do 10 dni
• en ali več odvzemov pred posegom: odvzemi na 5-7 dni, vmesna terapija železovih tablet, zadnji odvzem najmanj 3 dni pred operacijo
• kontraindikacije:
  • individualno presodi zdravnik transfuziolog,
  • Hb< 100g/l, otroci TT<10 kg,
  • aktivne bakterijske okužbe,
  • pozitivni virusni markerji,
  • nestabilna stanja bolezni srca in ožilja,..
• odvzeto polno kri hranimo do posega oz 35 dni na +4 do +6°C

 

 

Terapevtski odvzem polne krvi:

• se izvajajo pri :
  • bolnikih z dedno hematokromatozo (čezmerno vsrkavanje železa v črevesju in posledično kopičenje v parenhimskih organih),
  • policitemijah
• cilj zdravljenja: odstranitev odvečnega železa oz. celic iz telesa in vzdrževanje normalnega ravnotežja

 

 

Avtologni odvzem krvi za pripravo seruma:

• za gojenje hondrocitov
• naloge MS:
  • sprejem dajalca (preverjanje podatkov, seznanitev s postopkom in napotitev v laboratorij)
  • psihična in fizična priprava (pogovor: pomiritev, pitje dovolj tekočine, ne tešč)
  • punkcija vene – odvzem krvi in vzorcev za laboratorijske preiskave
  • skrbno opazovanje dajalca – neželene reakcije (hematom, slabost, kolaps,..)
  • zdravstvena vzgoja
  • oskrba dajalca po odvzemu
  • sprotno in natančno dokumentiranje ter naknadni vnos podatkov v računalnik

 

 

 

Plazmafereze:

• izvajajo se:
  • s celičnimi ločevalci,
  • pri nekaterih separatorjih s posebnimi filtri,
• plazmo se loči od celic in se jo zbira v posebni vrečki (500ml), ostale sestavine krvi se vrača dajalcu
• pridobljeno plazmo je treba zmrzniti v roku 6 ur, hrani se jo na T<-25°C eno leto
• kriteriji za krvodajalca:
  • načelo isti kot pri odvzemu polne krvi,
  • dodatni kriterij:
    • vrednost celokupnih beljakovin med 60 in 82 g/l
    • hematokrit do 45
  • časnovna omejitev: 14 dnevni presledek
• odstaranjujemo neželene sestavine iz krvi (imunske komplekse, strupe, patološke beljakovine, tumorske celice, proti telesa) “terapevtska plazmafereza
• naloge MS:
  • sprejem dajalca (preverjanje podatkov,laboratorijske preiskave, obvezen pregled pri zdravniku)
  • psihična in fizična priprava (pogovor: pomiritev, pitje dovolj tekočine, ne tešč in ne mastne hrane)
  • priprava celičnega ločevalca
  • punkcija vene, nadzorovanje postopka, odvzem vzorcev za laboratorijske preiskave
  • skrbno opazovanje dajalca – neželene reakcije (hematom, slabost, kolaps, reakcija na citrat..)
  • zdravstvena vzgoja
  • oskrba dajalca po odvzemu
  • sprotno in natančno dokumentiranje ter naknadni vnos podatkov v računalnik

 

Citafereze, (hemofereze, afereze):

• prvi celični ločevalec na Zavodu za transfuzijsko medicino leta 1980
• izvajajo se s celični ločevalci: kri teče iz ene vene po sistemu skozi aparat, kjer se pomeša z antikoagulantom in se v pretočni centirfugi po načelu različne specifične gostote in velikosti delcev željene sestavine krvi(celice) ločujejo in zbirajo v zbiralni vrečki. Ostale sestavine pa se istočasno vrača v veno na drugi roki. Celični ločevalci so programirani za zbiranje različnih krvnih celic.
• trombofereza (trombociti)
• krvotvorne matične celice (KMC)
• granulofereza (levkociti)
• limfofereza (levkociti)

 

 

Trombofereza:

• leta 2009 13000 odvzemov
• kriteriji za krvodajalca:
  • načeloma isti kot pri odvzemu polne krvi
  • dodatni kriteriji:
    • število trombocitov >150 000/ml krvi (<150×10⁹/l),
    • že daroval polno kri vsak 2x,
    • vsaj enkrat daroval plazmaferezo
    • posebne anamnestične preveritve – motnje strjevanja krvi, alergije, ulkusi, upraba zdravil (Aspirin, Ibuprofen,…)
  • časnovna omejitev: vsake 14 dni, razen v primeru posebnih zahtev
• koncentriranim trombocitom:
  • dodamo Intresol,
  • po 6 urah jih obdelamo s psoralenom,
  • izvedemo fotoinaktivacijo patogenov in levkocitov,
  • hranimojih do 7 dni pri stalnem mešanju med +20°C do +24°C
• terapevtska doza: >200×10⁹ trombocitov

• naloge MS:
  • sprejem naročil in na podlagi datuma transfuzije naroči klicanje krcodajalca, datum pregleda in datum odvzema; praviloma naroči dajalca na pregled pri zdravniku in laboratorijske preiskave en ran pred odvzemom
  • sprejem dajalca (preverjanje podatkov, seznanitev s postopkom, pisna privolitev dajalca, anamneza glede posebnih kriterijev in v primeru kakršnegakoli odstopanja obvestitev zdravnika, pregled kubitalnih ven, laboratorijske preiskave, obvezen pregled pri zdravniku…)
  • psihična in fizična priprava (pogovor: pomiritev, pitje dovolj tekočine, ne tešč in ne mastne hrane, opraviti mikcijo pred začetkom postopka)
  • priprava celičnega ločevalca
  • punkcija vene, izvajanje in nadzorovanje postopka
  • skrbno opazovanje dajalca – neželene reakcije (hematom, slabost, kolaps, reakcija na citrat..)
  • zdravstvena vzgoja
  • oskrba dajalca po odvzemu
  • sprotno in natančno dokumentiranje ter naknadni vnos podatkov v računalnik

 

 

Odvzem krvotvornih matičnih celic (KMC) iz periferne krvi

• prvi odvzem na Zavodu za transfuzijsko medicino leta 1989
• leta 1995 – 6 odvzemov, leta 2000 – 43 odvzemov, leta 2009 – 150 odvzemov
• ločijo glede vrste presaditve (PKMC):
  • alogenična sorodna PKMC – dajalec je tkivno (HLA) skladen sorodnik; presaditev se izvaj pri bolnikih do 55 let, pri kroničnih in akutnih levkemijah, plazmacitomih,..
  • alogenična nesorodna PKMC – dajalec je lahko vsaka nesorodno tkivno skladna zdrava oseba med 18 in 55 letom starosti, ki sejo poišče v mednarodnih registrih prostovoljnih dajalcev, v katerega je vključen tudi slovenski register; presaditev se izvaja pri bolnikih do 45 leta starosti, ker nobeno drugo zdravljenje nima učinka
  • avtologna PKMC – bolniku se v določenem obdobju zdravljenja (remisiji) odvzame njegive lasnje KMC; v starosti do 70 let za zdravljenje akutne levkemije, plazmacitoma, limfoma,..
• KMC se lahko pridobi z aspiriranjem celic iz votlih kosti, z zbiranjem placentarne krvi s punkcijo popkovnične vene in s postopkom citafereze
• za odvzem KMC iz periferne krvi s postopkom citafereze je potrebna predhodna priprava dajalca z rastnimi faktorji; postopek traja 3-5 ur, ki ga ob premajhni količini pridobljenih celic naslednji dan ponovimo (za uspešno presaditev je potrebno zbrati najmanj 2×10⁶ CD34 pozitivnih celic na kg TT prejemnika; odvzem lahko izvajamo pri otrocih TT>30kg.
• naloge MS:
  • sprejem dajalca (zbiranje podatkov glede potreb po ZN, seznanitev s postopkom,…)
  • psihična in fizična priprava (pogovor: pomiritev, pitje dovolj tekočine, ne tešč in ne mastne hrane, opraviti mikcijo pred začetkom postopka, namestitev plenice, udobna namestitev na ležalnik – lajšanje bolečin,…)
  • priprava celičnega ločevalca
  • punkcija vene – zahteven poseg, ker so žile pri bolnikih pogosto zelo prizadete, izvajanje odvzema je možno tudi preko ustreznega venskega katetra – oskrba, odvzem vzorcev za laboratorijske preiskave
  • izvajanje in nadzorovanje postopka
  • skrbno opazovanje dajalca – neželene reakcije (hematom, slabost, kolaps, reakcija na citrat – preventivno jemanje Ca tablet, trombocitopenija, hipovolemija – otroci..)
  • zdravstvena vzgoja
  • oskrba dajalca po odvzemu – spremstvo oz prevoz
  • sprotno in natančno dokumentiranje ter naknadni vnos podatkov v računalnik
  • pri takojšnji transfuziji KMC poskrbimo za ustrezen transport pripravka na kliniko, v primeru hranjenja KMC na ZTM pa za zmrzovanje po določenem protokolu
• KMC se zmrzuje običajno še isti dan:
  • priprava celic se izvaja v komori z laminarnim pretokom zraka – aseptični pooji.
  • za učinkovito preprečevanje poškodb celic se uporablja krioprotektor dimetilsulfoksid (DMSO), in sicer 20% raztopino v alogeni ali avtologni plazmi
  • KMC hranijo na ZTM zamrznjene v zamrzovalniku s tekočim dušikom (v dušikovih hlapih) pri temperaturi od -140°C do -150°C 10 let in več.
• tim iz ZTM sodeluje tudi pri transfuziji KMC na kliniki;
  • celice se odmrzuje v vodni kopeli segreti na 37°C
  • transfuzija se prične, ko so v vrečki še manjši kosmiči ledu” temperatura pripravka mora biti 0°C zaradi citotoksičnosti DMSO pri višjih temperaturah

 

Granulofereza

• kriteriji za krvodajalca:
  • načeloma isti kot za izvajanje trombofereze
  • posebna je dodatna priprava dajalca za zvišanje števila granulocitov v periferni krvi s:
    • kortikosteroidom (Dexamethazon)”v. vsaj 2 uri pred postopkom
    • rastnim faktorjem (Neupogen)”en dan prej
  • ostali postopek kot pri tromboferezi
  • pripravek izdamo čimprej na kliniko
  • izjemoma ga hranimo pr +20°C do +24°C do 24ur
  • tovrstna hemofereza v trapevtske namene – terapevtska levkofereza pri bolnikih z zelo visoko vrednostjo levkocitov (kronična levkemija)
  • limfofereza poteka na enak način kot zbiranje KMC, le da pri dajalcu ni potrebno kostnega mozga predhodno stimulitrati z rastnimi faktorji

 

Antigen:

• molekula, ki lahko izzove imunski odgovor,
• na eritrocitij: AB0, Rh, Kell, Kidd, MNS,…
• na levkocitih: HLA razred I in II:
  • granulocitni specifični antigeni
  • antigeni skupni z levkociti
  • antigeni HLA I. razreda
  • antigeni skupni z eritrociti
• na trombcitih: trombocitni antigen:
  • trombocitno specifični HPA antigen
  • antigeni AB0, LE, P, I
  • antigeni HLA razreda I

 

Rh antigenski sistem:

• >45 različnih antigenov
• klinično najpomembnejši antigen D
• dva homologna gena:
  • RHD odsoten pri 15% – 18% RhD negativnih osebah
  • RHCE vedno prisoten

 

Preiskave pred transfuzijo

• vrste eritrocitnih protiteles: naravno prisotna, imunska
• nastanek eritrocitnih protiteles: transfuzija krvi, nosečnost

 

Klinični pomen eritrocitnih protiteles:

• transfuzijske hemolitične reakcije:
  • intravaskularne – takojšnje:
    • patološka – protitelo + komplement
  • ekstravaskularne – odložene:
    • fiziološka (stare celice)
    • patološka (protitelo + celična imunost)
    • vranica in jetra
  • hemolitična bolezen novorojenčka

 

Faze urgence pri navzkrižnem preizkusu:

• navzkrižni preizkus – redno
• navzkrižni preizkus – nujno – (I. faza)
• navzkrižni preizkus – nujno – po telefonu
• transfuzika 0, RhD-neg KE brez NP

 

 

Neželeni učinki transfuzije:

• takojšnji učinki:
  • imunski:
    • hemoliza s simptomi
    • febrilna nehemolitična reakcija
    • anafilaksa
    • urtikarija
    • nekardialni pljučni edem
  • neimunski:
    • vročina s šokom
    • kongestivna srčna odpoved
    • hemoliza s simptomo
  • etiologija:
    • inkompatibilnost eritrocitov
    • darovani granulociti
    • anti IgA protitelesa
    • protitelesa proti proteinom plazme
    • protitelesa proti levkocitom
    • aktivacija koplementa
    • bakterijska kontaminacija
    • volumska preobremenitev
    • destrukcija eritrocitov (zamrzovanje, gretje, pH, hipotoničnost)
  • kasni učinki:
    • imunski:
      • hemoliza
      • graft vs. host disease (GVHD)
      • posttransfuzijska purpura
      • aloimunizacija na eritrocite, leukocite, trombocite in plazemske antigene
    • neimunski:
      • preobremenitev z železom
      • hepatitis, HIV, protozoalne infekcije
      • multiple transfuzije >100
      • transfuzija okuženih preparatov
    • etiologija:
      • anamnestična protitelesa proti eritrocitnim antigenom
      • »prijetje« transfundiranih levkocitov
      • nastanek antitrombocitnih protiteles
      • antigeni donorja

 

 

Akutna hemolitična transfuzijska reakcija (HTR)

• simptomi:
  • nausea
  • bolečina na mestu infuzije
  • bolečina v prsih
  • bolečina v ledjih
  • dispneja
  • vročina
  • mrzlica
  • hipotenzija
  • šok
  • generalizirane krvavitve
  • hemoglobinurija
  • oligurija
  • anurija
• klinična slika :
  • šok
  • akutna ledvična odpoved
  • DIC
• najpogostejši vzrok HTR: administrativna napaka – zamenjava identifikacije
• ukrepanje pri sumu na HTR:
  • zaustavitev trandfuzije
  • zadržati kanal
  • ob postelji preveriti identiteto bolnika in krvi
  • obvestiti transfuzijo
  • poslati posttransfuzijske vzorce krvi skupaj z inkriminirano dozo na transfuzijsko ustanovo

 

Preiskave pri imunski hemolizi

• prosti hemoglobin v urinu in plazmi
• serumski bilirubin – dinamika (že po 1 h, vrh 5-7h)
• haptoglobin . kinetika (redko uporaben)
• če po >3 dneh: hemosiderin v urinu
• DTC na pred- in post- transfuzijskem vzorcu
• potrditev AB0 in RhD
• ICT – določitev prisotnosti nepričakovanih protiteles
• specifikacija ICT

 

Febrilna nehemolitična transfuziksa reakcija (FNHTR)

• povzročajo prejmenikova GR in TR alo protitelo
• GR alo protitelo redko dokazana
• najpogostejše specifičnosti protiteles:
  • anti-NB2
  • anti-5a
  • anti-5b

 

TRALI – klinična slika

• stopnjevanje dispnoe 2-6 ur po transfuziji
• RTG: značilni infiltrati za intersticijski in alveolarni pljučni edem
• ni znakov srčnega popuščanja
• 70% bolnikov potrebuje umetno ventilacijo
• 5% smrtnost

 

Kaj transfundiramo?

• kri: konzervirana kri
• celične sestavine krvi:
  • koncentrirani eritrociti
  • koncentrirani trombociti
  • koncentrirani levkociti
• plazmo: sveže zmrznjena plazma
• krvne produkte:
  • albimini
  • faktorji strjevanja krvi
  • gamaglobulini

 
[wp_ad_camp_1]

Kritični dejavniki, ki omogočajo prenos virusov s krvjo

• dolg življenjski ciklus virusov in njihova prisotnost v krvnem obtoku okuženih, čeprav so ti na videz zdravi
• dolga inkubacija (doba od vstopa virusa v telo do pojava prvih znakov bolezni)
• sposobnost povzročanja bolezni brez vidnih znakov bolezni
• stabilnost in zmožnost preživetja v konzervirani krvi in celo v krvnih izdelkih

 

Še vedno možen prenos okužbe HBV s transfuzijo  zaradi:

• nizke vrednosti HBsAg
• genetske variante virusa
• odvzem v obdobju diagnostičnega okna

 

Hepatitis C

• v 70. letih je bil non-A non-B hepatitis transfuzijska komplikacija v 5-12% prejemnikov
• 1989 – spoznan HCV
• klinični potek:
  • mila oblika akutne okužbe
  • v 50-70% se razvije kronično obolenje

 

 

Citomegalovirus

Zaščita prd okužbo s transfuzijo:

• anti CMV negativna kri
• 4-5 dni stara kri
• filtrirane komponente
• pasivna zaščita
• aktivna imunizacija

 

Sifilis/spiroheta treponema pallidum

• protitelo sifilis je pro uvedbi hranjenja krvi na +4°C (preživetje spirohete največ 120 ur) praktično izkoreninjen
• zakaj ohraniti testiranje:
  • porast uporabe svežih komponent
  • porast incidence v Evropi
  • testiranje pripomore k izključitvi oseb z dejavniki tveganja za druge, spolno prenosljive okužbe
  • relativno poceni preiskava
  • preprečuje pasiven prenos na prejemnike in posledično zmotno diagnozo

 

Paraziti

• Plazmodij (malarija)
• Tryponema cruzi
• Babesioza
• Toxoplasma gondii

 

Bakterijska kontaminacija

• zelo resna komplikacija transfuzijske terapije
• eksogene, endogene
• screening celičnih komponent ali vsaj trombocitnih pripravkov

 

Ukrepi za preprečevanje možnosti prenosa okužbe s transfundirano krvjo

• racionalizacija transfuzijske terapije
• selekcija »varnih« dajalcev
• presejalno testiranje
• zagotavljanje kvalitete pri odvzemu in predelavi krvi
• inaktivacija virusov v krvnih produktih

 

Indikacije za transfuzijsko terapijo

• le v resnični indiciranih primerih
• le komponentna terapija
• avtotransfuzija

 

 

Selekcija krvodajalcev

• vzgoja in ozaveščanje rednih in bodočih krvodajalcev
• vprašalnik pred odvzemom, anamneza in pregled pri zdravniku
• »samoizključitev« po odvzemu

Ukrepanje ob ugotovitvi pozitivnega rezultata

• uničenje vseh komponent odvzete krvi
• trajen odklon obvestilo krvodajalcu
• rezultat testiranja, izvid
• zdravstveno vzgojna navodila
• napotitev k specialistu
• prijava epidemiološki službi
• kontrola in dodatno testiranje arhiviranih vzorcev prejšnjih odvzemov ” po potrebi sledenje okužb pri prejemnikih

 

Zagotavljanje kvalitete pri odvzemu in predelavi

• upoštevanje načel dobre proizvodne prakse (GMP) in dobre laboratorijske prakse za zagotavljanje kakovosti in nadzora kakovosti
• uvajanje postopkov za odstranjevanje levkocitov
• karantena

 

Odstranjevanje virusov in inaktivacija virusov v plazemskih produktih

• odstranjevanje virusov:
  • kromatografija z ionsko izmenjavo
  • imunoafinitetna kromatografija
  • kriopercipitacija
  • filtracija
• inaktivacija virusov:
  • pasterizacija: segrevanje krvnih produktov na 60°C za 10 ur
  • inaktivacija s suho toploto: 80°C za 72 ur
  • inaktivacija liofiliziranih koncentratov: 60°C za 10 ur na 1200 milibarov
  • inaktivacija topilo – detergent (solvent/detergent=S/D)
  • inaktivacija z b-propriolaktonom in UV radiacijo pri 254nm
  • kombinacija dveh metod

 

Sledenje okužbam:

• okužen krvodajalec (serokonverzija):
  • testiranje arhiviranih vzorcev prejšnjih dvzemov
  • pri okuženih diagnostično sledenje prejemnikov
  • blokiranje za izdajo in uničenje vseh krvnih pripravkov iz kontaminirane doze
• okužba pri prijemniku (sum na okužbo s transfuzijo):
  • testiranje vseh krvodajalcev:
    • arhivirani vzorci
    • kontrolni odvzemi
  • verižna reakcija ukrepov ob ugotovitvi krvodajalca nosilca okužbe

 

Doseči ničelno možnost okužbe (»zero risk«)

• ni mogoče zaradi:
  • diagnostičnega okna
  • ni mogoče popolnoma eliminirati možnosti napak

 

Zmanjševanje možnosti okužb s transfuzijo:

• uvedba metod za zgodnejšo detekcijo okužbe
• inaktivacija virusov tudi v celičnih komponentah

 

Zavrnitev krvodajalca:

• začasna, če je (bil):
  • v zadnjih 5 letih zbolel za virusno zlatenico ali bil v zadnjih 6 mesecih v stiku z osebo s to boleznijo,
  • bil operiran ali je prejel transfuzijo krvi v zadnjih 6 mesecih (v primeru manjše operacije brez transfuzije se ga odkloni za 3 mesece),
  • v zadnjih 6 mesecih bik na akopunkturi, tetovaži ali prebadanju kože,
  • preteklih 6 mesecev potoval po tropskih krajih oz jemal zdravila za preprečevanje okužb s povzročitelji tropskih bolezni
  • v zadnjih dnevih ali tednih cepljen (čas odklona odvisen od vrste cepljenja)
  • zasvojen za alkoholom ali mamili
  • ima na mestu odvzema poškodovano ali vneto kožo
  • so mu v zadnjih 72 urah izdrli zob
• trajna:
  • osebe, okužene z virusom HIV in njihovi spolni partnerji
  • osebe, ki so si kdajkoli vbrizgale droge
  • homoseksualni moški
  • osebe, ki za spolne odnose prejemajo plačilo ali drogo
  • osebe, okužene z virusom zlatenice (hepatitis B)

Hemovigilanca:

• sistem nadzora krvi, ki temelji na stalnem in standardiziranem zbiranju in analizi podatkov o neželenih škodljivih učinkih transfuzije,
• zajema:
  • področje krvodajalsrva
  • kakovosti komponent krvi
  • sledenje enot krvi
  • klinično prakso

 

Vrste stranskih učinkov, ki jih beležimo v sistemu hemovigilance:

• takojšnja reakcija med transfuzijo
• zapozneli stranski učinki
• prenos virusov
• pojav aloimunizacije
• napačno dana komponenta

 

Poročanje o neželenih učinkih transfuzije:

• zdravnik na bolnišničnem oddelku
• zdravnik transfuzijski ustanovi
• služba za hemovigilanco
• center za hemovigilanco

 

Poti poročanja

• Zdravnik na bolnišničnem oddelku izpolni obrazec Prijava in ga pošlje na ZTM/ transfuzijski oddelke v splošni bolnišnici
• zdravnik transfuziolog ipolni obrazec Poročilo
• Poročilo pošlje Službi za svetovanje uporabnikom krvnih komponent na ZTM
• Služba za svetovanje uporabnikom krvnih komponent na ZTM poroča Centru za hemovigilanco na MZ (v ustanavljanju)

 

Zbiranje podatkov v Sloveniji

• podatke zbiramo centralno od leta 2002 naprej
• obvezno poročanje o zeželenih učinkih transfuzije
• sodelujejo vse bolnišnive, kjer dajejo transfuzije krvi