Zdravstvena nega nasilnega pacienta

Stereotip  pacienta z duševno motnjo
–    oseba je nepredvidljiva
–    oseba je nasilna
–    oseba je nevarna

Zdravstvena nega pacientov z nasilnim vedenjem

Korak 1:  Opis problema
–    obvladovanje vedenja pri agresivnem pacientu in zagotavljanje varnosti je na bolniškem oddelku  največji problem, za  zaposlene in paciente, ki pa običajno niso prisotni ob dogodku;

–    obvladovanje nasilnega vedenja, povzroča visoko tveganje za zaposlene, znižuje produktivnost in dobro počutje;
–    poleg možnih fizičnih poškodb, verbalne agresivnosti in materialne škode v okolju, povzroča tudi čustveni stres,  tesnobo in strah za zaposlene, druge paciente in okolico.

Lestvica: Ocena tveganja za agresivno/ nasilno vedenje

Protokol obvladovanja nasilnega vedenja in zmanjševanja napetosti:
–    korak 1:  prepoznavanje možnosti agresivnega vedenja pri pacientih (uporaba lestvice očitne agresivnosti) in se pripraviti na potrebno ukrepanje in reševanje problema;
–    korak 2:  pritožbe, možna tveganja, incidenti, neželeni dogodki naj se obravnavajo in analizirajo na sistematičen način;
–    korak 3:  model odločanja in ukrepanja naj temelji na ugotovljenih dejstvih in možnih rešitvah;
–    korak 4:  dogovor v timu je odločilen in velja za vse člane tima;
–    korak 5:  učinki obvladovanja in odklonov od pričakovanih postopkov je potrebno opazovati in redno vrednotiti , za ugotavljanje potrebnih sprememb.

Priporočila ICN -svetovne organizacije medicinskih sester:
–    identifikacija rizičnih faktorjev in vedenja pri pacientih ), ocena tveganj (ocena lestvice očitne agresivnosti ( OAS);
–    izvedba  preventivnih postopkov in ukrepov za zmanjševanje ali odstranjevanje rizičnih faktorjev v okolju;
–    izvesti, uporabiti tehnike obvladovanja agresivnosti z posebnimi varovalnimi ukrepi  in metode deeskalacije- zmanjševanja napetosti;
–    zagotoviti učinkovito pomoč  vseh razpoložljivih resursov na oddelku (osebje je usposobljeno in  obvlada veščine in izvaja potrebno pomoč pri obvladovanju agresivnega pacienta);
–    vzpostavitev potrebnega sistema dokumentiranja ( potreben obrazec, indikacija dokumentiranje članov tima o  postopkih in meritvah)
–    vrednotenje postopkov in izidov;
–    zagotavljanje varnosti za druge paciente in osebje na oddelku.

Vzroki za agresivnost / nasilno vedenje:
–    primarno (kadar organski bolezenski proces prizadene anatomske strukture možganov, ki nadzorujejo takšne reakcije, npr. možganski tumor, inzult, krvavitev),
–    sekundarno (ko posameznik na provokacijo okolja reagira s povečano nasilnostjo),
–    terciarno (ko pacient zaradi motenj v svojem doživljanju običajne zunanje dogodke dojema kot sovražno dejanje ali se jih skuša ubraniti.

Občutki in doživljanje pacienta ob sprejemu v psihiatrično bolnišnico proti njegovi volji:
–    prestrašen,
–    nezaupljiv,
–    odklonilen,
–    nekritičen,
–    napet,
–    napadalen  (verbalno in fizično).

Oblike agresivnega vedenja:
–    pasivno nasilje (ko pacient svoje agresije ne pokaže, se anksiozno zakrkne, odklanja sodelovanje)

–    verbalno nasilje (pacient reagira z napadalnim govorjenjem, žaljivkami, grožnjami, kar še okrepi z ustrezno mimiko in kretnjami),

–   fizično nasilje (je ponavadi kombinirano z verbalnim nasiljem, pri čemer pacient namerava fizično poškodovati človeka, drugo živo bitje ali predmete).

Intenziteta agresivnosti je odvisna od:
–         osebnosti pacienta,
–         duševne motnje pacienta,
–         provokacije okolja.

Dejavniki okolja
–    populacija pacientov (prenapolnjeni oddelki z večjim številom pacientov z nepredvidljivim vedenjem);
–    razmerje med številom osebja in številom pacientov (pacient, ki ni deležen zadostne pozornosti, več frustracij);
–    dolgočasje (na oddelku je premalo aktivnosti);
–    pomanjkanje komunikacij (osebje premalo komunicira z pacienti, daje premalo informacij;
–    neustrezni odnosi (nepriljudnost in nestrpnost osebja);
–    neustrezna organizacija oddelka (pacientu ni jasen hišni red, osebje pa je negotovo zaradi nejasnih pooblastil).

Kaj je pomembno?
–    verbalna in neverbalna komunikacija;
–    občutek varnosti,
–    dajanje jasnih sporočil (ustrezna komunikacija);
–    razumevanje pacientove stiske;
–    naklonjenost pacientu (pozitiven transfer),
–    upoštevati pacientovo odklanjanje zaposlenih;
–    korekten odnos in  doslednost;
–    večje število osebja,
–    aplikacija terapije (npr. pomirjevalo v obliki injekcije);
–    po naročilu     zdravnika, uporaba omejevanja/ prisile).

Priporočila
–    določiti eno medicinsko sestro/zdravstvenega tehnika za komunikacijo  s pacientom za zmanjševanje napetosti in vzpostavitev zaupanja;
–    zaposleni morajo obvladovati napeto situacijo, vedeti protokol;
–    smo umirjeni, pokažemo skrb, ne odzivamo se napeto, nestrpno, z verbalno agresivnostjo, kljub občutku tesnobe ali strahu, mu vzbudimo zaupanje in občutek varnosti;
–    zmanjšamo možnosti za nastanek nasilja, da zmanjšamo pacientovo agitiranost, občutek tesnobe in nanašalnosti ali odklonilnosti do okolja;
–    zagotavljanje varnosti za pacienta in okolico tako, da iz okolja odstranimo vse nevarne predmete, s katerimi bi pacient lahko poškodoval druge ali sebe (steklo, cigarete, ostre predmete, pasove, vrvice,…)
–    pred fizičnim omejevanjem pacienta  glede na oceno uporabimo druge možnosti zagotavljanja varnosti ob aplikaciji zdravil;
–    takojšnja omejitev, če obstaja visoko tveganje za nastanek samopoškodb ali poškodb drugih;
–    takoj poklicati zdravnika, ki odredi omejevanje, da se zagotovi varnost za pacienta in okolico.

Izvajanje posebnih varovalnih ukrepov( PVU)
–    pri omejevanju pacienta sodeluje najmanj 5 zdravstvenih delavcev
–    pacienta opazujemo vsakih 15 minut in dokumentiramo posebnosti za zmanjševanje napak in nepravilnosti pri zagotavljanju osnovnih življenjskih aktivnosti: dihanje, gibanje, tekočina,  hidracija, izločanje, zagotavljanje varnosti in izogibanje poškodbam in nevarnostim v okolju;
–    pacienta obrnemo v bočni desni položaj, da se izognemo možnosti aspiracije;
–    vsaki dve uri ocenimo stanje in potrebo po nadaljnjem omejevanju;
–    po zdravnikovem naročilu prekinemo omejevanje, ko se pacientovo vedenje izboljša;
–    pred ukinitvijo omejevanja, pacienta prosimo za sodelovanje in obvladovanje vedenja;
–    postopke dokumentiramo v negovalno dokumentacijo.

Fizično omejevanje pacienta: (PVU)
–    fizično omejenemu pacientu razložimo zakaj smo postopek izvedli, kaj se bo z njim dogajalo, poudarimo, da želimo zagotoviti varnost njemu in okolici, ter da bo izolacija prekinjena takoj, ko ne bo več agresije. Uporabljamo preproste izraze, brez groženj in obtoževanja;
–    fizično omejenemu pacientu zagotovimo stalni nadzor (protokol);
–    upoštevamo pacientova čustva, dostojanstvo in njegove pravice;
–    natančno dokumentiramo vse izvedene postopke in pacientovo vedenje (pisni dokument v primeru pravnih nasvetov in evidenca za nadaljevanje zdravljenja):

Medikamentozni ukrepi
–    ob aplikaciji terapije so potrebni vsi zaščitni ukrepi (da ne pridemo v stik z krvjo, možnost poškodbe mišice pri nemirnih pacientih);
–    opazovanje učinkov terapije in ustrezno ukrepanje ob zapletih;
–    pogovor o dogodku z ostalimi pacienti na oddelku;
–    spodbujanje pacienta k razumevanju in nadzoru svojega vedenja;
–    nagovarjamo ga da sprejme odgovornost ;
–    spodbujanje k izražanju primernega vedenja,
–    učenje pacienta in njegovih svojcev (o bolezenskih procesih, vplivih, učinkih zdravil…, reševanju problemov),
–    zagotavljanje  neprovokativne klime na oddelku.

Vloga medicinske sestre/zdravstvenika
–    izgradnja zaupljivega odnosa;
–    odkrivanje vzrokov pacientovega vznemirjenja;
–    pomoč k izražanju občutkov, strahov, problemov;
–    upoštevanje dejavnikov, ki povečujejo nasilnost in agitiranost (ponavadi narašča postopoma, pri psihotičnih lahko nastopi nenadoma);
–    zmanjševanje stimulativnih dejavnikov iz okolja (zmanjšamo glasnost radia, TV, zasenčimo luči, pacienta umaknemo iz množice);
–    biti ob pacientu , če le-ta postaja napet in mu prisluhniti,
–    uveljavljanje omejitev, ki jih pacient mora upoštevati, vendar brez groženj;,
–    poznavanje medikamentozne terapije in omejevalnih postopkov (v skladu z dogovorjenimi standardi, po naročilu zdravnika),
–    poznavanje institucionalnih smernic (koga kličemo na pomoč, kje so alarmne naprave),

Vloga medicinske sestre /dipl. zdravstvenika 2
–    vzdrževati moramo reagiranja na čustveni osnovi (pred pacientom se ne dokazujemo in postavljamo);
–    če zaposleni ni ustrezno usposobljen za odvzem ostrega predmeta pacientu, se mora pred pacientom zaščititi (npr. z vzglavnikom, odejo), vedno upoštevati načelo čim manjše škode  in včasih lahko le zaščitimo sebe in druge paciente;
–    npr. nož poskušamo pacientu izbiti iz rok in preusmerimo njegovo pozornost npr. da zakričimo,
–    odgovornost za pacienta, oboroženega s strelnim orožjem, mora prevzeti policija, pred prihodom le-te varujemo paciente in ostalo osebje;
–    fizične omejitve uporabimo, če pacient prestopi prej omenjene meje in po naročilu zdravnika,
–    pacientu se moramo približati na neogrožujoč način, mu pustiti njegov fizični prostor,
–    S pacientom komuniciramo odločno, hkrati razumevajoče, s pomirjajočim glasom in ne kažemo strahu,
–    pacientu jasno povemo kaj bomo delali, poudarimo nujnost le tega.

Motnje kjer je tveganje za agresivno vedenje
–    aktualno in potencialno izvajanje fizičnega nasilja;
–    nekatera nevrološka obolenja;
–    demenca različne etiologije;
–    stanje zamračene zavesti;
–    nekatere halucinacije;
–    ogrožujoče blodnje;
–    globoka depresija (npr. razširjen samomor);
–    destruktivno mišljenje;
–    osebnostna motenost ali dezorganiziranost;
–    posttravmatski stresni sindrom;
–    primitivna osebnost, ko pacient čustvene napetosti ni sposoben razumsko predelati in deluje po načelu kratkega stika, zloraba drog.

Provokacije zunanjega izvora
–    pacientovo doživljanje stresa zaradi stigme, ki nastane ob sprejemu v psihiatrično ustanovo;
–    neustrezna komunikacija, odnosi osebja z pacientom;
–    poseganje v pacientovo zasebnost in avtonomijo;
–    nefunkcionalni prostori z veliko pacienti in s tem pomanjkanje lastnega prostora;
–    opustitev stikov z pacienti v času, ko je osebje zaposleno s postopki zdravstvene nege;
–    zdolgočasenost in ujetost v okolje brez aktivnosti;
–    postavljanje omejitev na oddelku (omejevanje kajenja);
–    nasprotja med željami pacienta in možnostmi, ki jih nudi okolje;
–    uživanje alkohola in mamil;
–    pomanjkanje alternative nasilju;
–    aplikacija terapije proti volji.

Kako lahko naše lastno vedenje vpliva na agresivnost:
–    ton našega glasu (vpitje, sarkazem, nestrpnost dviguje prag napetosti) Deeskalacijsko deluje pomirjujoč in tih glas.
–    očesni kontakt (buljenje-strmenje se lahko zazna kot konfrontacija, umikanje pogleda pa kot nevrednost zaupanja – nezanesljivost)
–    lastni prostor – agresivna oseba potrebuje do 4X več prostora (omogočimo vsaj 2 metra)
–    razpoloženje – delujemo mirno, se kontroliramo, prilagodimo svojo stopnjo skrbnosti oziroma empatije.

Ravnanje z agresivnostjo ni združljivo z izkazovanjem moči
–    razpoloženje druge osebe  kažemo z mimiko  obraza, dvig obrvi, stisnjeni ustnici, kažemo vznemirjenost, skrb zanj.

–    naše telo je izredno pomembno, lahko sicer govorimo pravilno, vendar kažemo ravno nasprotno in tako negira tisto, kar bi lahko bila uspešna deeskalacija.
–    komunikacija z napetim pacientom je velikokrat umetnost, ki zahteva osebnostno in profesionalno zrelost, znanje in izkušnje.

–    govorjenje in nasilje nista kompatibilna.

Od pristopa in odnosa zaposlenih je v veliki meri odvisno ali se bo napetost stopnjevala ali bo prišlo do zmanjševanja napetosti.

Zmanjševanje stopnjevanja napetosti je uporaba določenih verbalnih in neverbalnih tehnik, s ciljem zmanjšanja stopnje vzburjenosti, jeze in sovražnosti pri napetem pacientu.

Rehabilitacija pacientov z duševno motnjo

Nekatere značilnosti pacientov z duševno motnjo
–    nesodelovanje (noncompliance) pri zdravljenju;
–    recidivirajoči znaki duševne motnje;
–    rehospitalizacije;
–    obravnave s strani policije
–    prisotnost spremljajočih kompleksnih težav – stalna prisotnost simptomov, soc. izolacija; revščina;
–    dvojne diagnoze (komorbidnost), zloraba PAS
–    15% vseh psihiatričnih pacientov;

Vzroki nesodelovanja pacientov
–    pomanjkanje uvida v naravo bolezni: pomanjkljivo znanje, prizadetost zaradi bolezni, zmanjšana sposobnost zaznavanja, zanikanje bolezni
–    stranski učinki zdravil: nemir v nogah,zaspanost, utrujenost,dvig tel. teže, motnje v spolnosti, suha usta, krči mišic, tresenje…
–    odnos med pacientom in medicinsko sestro.

Ovire pri oblikovanju življenja
–    družbeno in kulturno okolje;
–    stigma;
–    težja zaposljivost oseb z duševno motnjo;
–    šibka socialna mreža;
–    izoliranost v okolju;

Obravnava pacientov
–    individualiziran, ter s strani pacienta in osebja dogovorjenih k ciljev orientiran načrt skrbi;
–    podrobna multidisciplinarna ocena potreb ob sprejemu in pred odpustom;
–    multidisciplinaren tim, v katerem imajo sodelavci vlogo koordinatorjev skrbi;
–    intervencije v skupnosti v času hospitalizacije; (obiski na domu, aplikacija terapije, učenje samostojnega izvajanje dnevnih aktivnosti, vzgoja za zdrav življenjski slog in delo, urejanje socialnih zadev);

Vloga zdravstvene nege pri obravnavi
–    koordinacija in načrtovanje nadaljevanja obravnave z nekaterimi zunanjimi službami;
–    evidence based intervence: izobraževalni program, podpora družini, trening socialnih veščin, rehabilitacija kognitivnih funkcij, podpora pri obvladovanju simptomov in jemanju ter poznavanju medikamentozne terapije;
–    skupno načrtovanje obravnave po odpustu;

Cilji obravnave
–    zmanjševanje števila in trajanja hospitalizacij;

–    vzdrževanje (urejanje) družinskih odnosov;
–    izboljšanje socialne mreže;
–    organizacija ustreznega prebivališča;
–    izboljšanje ravnanja z denarjem;
–    izboljšanje sodelovanja pri medikamentozni terapiji;
–    psihoedukacija – posredovanje informacij o bolezni, vzrokih, načelih zdravljenja

Način dela v timu
–    ocena potreb vsakega člana tima;
–    ocena kliničnega stanja s stani psihiatra ali psihologa;
–    postavljanje kratkoročnih/ dolgoročnih ciljev;
–    načrtovanje aktivnosti – kaj, koliko, kdo, do kdaj;!
–    evalvacija postavljenih in realiziranih ciljev;
–    ponovna ocena zdravstvenega stanja in potreb;

Dejavnosti zunanjih organizacij
–    ustanavljanje dnevnih centrov;
–    vodenje skupin za uporabnike in svojce;
–    ustanavljanje in vključevanje skupin za samopomoč;
–    zaposlitveno rehabilitacijo in delovno usposabljanje;
–    vodenje Foruma za svojce;
–    ustanavljanje stanovanjskih skupin;
–    urejanje financiranja.

Medicinska sestra v timu
–    je enakovreden in enakopraven član tima;
–    je nosilka zdravstvene nege;
–    ocenjuje potrebe, načrtuje aktivnosti zdravstvene nege;
–    je učiteljica za zdrav življenjski slog;
–    sodeluje z družino ali skupnostjo;
–    je koordinatorica skupnostne skrbi.

Minimalni standardi oskrbe na pacientovem domu (tuji model)
–    ocena mreže skrbi za pacienta– dovolj informacij, podpora družini;
–    ocena socialne mreže;
–    čustvena podpora;
–    potreba po informacijah o bolezni;
–    ocena možnosti za zaposlovanje;
–    ocena samooskrbe;
–    ocena finančne situacije,
–    ocena varnostnih razmer, bivalnih pogojev;
–    ocena jemanja zdravila;
–    ocena potreb po zdravstveni vzgoji.

Potrebne veščine in znanja
–    znanja psihopatologije in zdravstvene nege;
–    terapevtske komunikacije;
–    empatičen odnos;
–    poznavanje elementov vedenjsko kognitivnih tehnik;
–    znanja iz svetovalnega dela;
–    poznavanja osnov družinske terapije;
–    poznavanja kriznih intervencij.

Cilji rehabilitacije

–    pridobitev izobrazbe, zaposlitev;
–    ustvarjanje socialnih mrež;
–    partnerska življenjska skupnost;
–    načrtovanje družine;
–    kakovost življenja pacientov z duševno motnjo;
–    življenje v izven zdravstvene institucije.

Načela skupnostne skrbi
–    odgovornost ključnega koordinatorja terapevta;
–    vključitev lokalne skupnosti (zaposlovanje, izobraževanje, stanovanje);
–    koordiniranje dela med službami;
–    mreža služb se prilagaja posamezniku/uporabniku;
–    Zagotavljanje trajnosti in izbire.

Pomembni elementi v skupnostni skrbi
–    stalna skrb na pacientovem domu;
–    krizni posegi;
–    dnevni center;
–    stanovanjske skupine;
–    zaposlovanje;
–    skupine za samopomoč;
–    zagovorništvo;
–    svetovalnje.

Zagovorništvo
–    ravnotežje moči med ustanovo in uporabniki ob nesoglasjih;
–    dosledno upoštevanje pravic;
–    pacient postane aktiven člen;
–    vpliv na delo služb.

Ovire pri zagotavljanju skrbi
–    dolge hospitalizacije – nad 50 dni;
–    sistem‘vrtečih vrat’;
–    pozna diagnostika, slabša prognoza;
–    neučinkovitost ambulantne obravnave;
–    premalo skupnostnih intervencij;
–    šibka koordinacija med različnimi oblikami obravnave;
–    zakonska ustanovitev skupnostne skrbi.

Filozofija rehabilitacijskega pristopa- kakovost življenja pacientov s težavami v duševnem zdravju
( biopsihosocialni pristop – 9 smernic)

1. Individualno zdravljenje (upoštevati  potrebe posameznika ne populacije)
2. Vključitev okolja ( upoštevati dejanske življenjske okoliščine, intenzivno delo z pacientovo družino)
3. Osredotočenje na pacientove zmožnosti ( pozornost na zdrave dele osebnosti)
4. Obnavljanje upanja (negovanje upanja je edina možnost za preživetje)
5. Poudarek na zaposlitvenih možnostih ( delovna rehabilitacija)
6. Vsestranska skrb ( vključimo vsa življenjska področja: stanovanje izobraževanje,klubi, skupine…)
7. Vključevanje pacientov ( aktivna vloga, obveščenost)
8.  Stalna skrb ( kontinuiteta skrbi v  vseh okoljih)
9.  Terapevtski odnos (osebni odnos med pacientom in tistim,ki omogoča podporo: dostopnost empatija,skrb, poštenost)

Načini psihosocialne rehabilitacije
–    Farmakološko zdravljenje -zdravniki, farmacevt
–    Skrb za življenjske aktivnosti– izvajalci zdravstvene nege
–    Učenje spretnosti bivanja in socialnih spretnosti, urejanje bivanja– socialni delavci
–    Psihološka podpora pacientom in družinam – psihologi
–    Delovna rehabilitacija in zaposlovanje – delovni terapevti
–    Socialne podporne mreže – zunanje okolje in druge službe, družina, prijatelji
–    Prostočasne dejavnosti – društva,klubi