Odločitev, kdaj intubirati pacienta, je odvisna od klinične ocene pacienta. Zastavimo si tri vprašanja:
– ALI JE ZMOŽEN SAM VZDRŽEVATI IN ZAŠČITITI DIHALNO POT?
– ALI STA VENTILACIJA IN OKSIGENACIJA BOLNIKA ZADOSTNI?
– KAKŠEN KLINIČNI POTEK PRIČAKUJEMO?
Globoko nezavesten bolnik zaradi ohlapnosti jezika in žrelnih struktur ne more vzdrževati proste dihalne poti. Zaradi ugaslih žrelnih refleksov nima zaščitene dihalne poti pred aspiracijo želodčne vsebine in drugih tujkov v ustni, nosni votlini in žrelu. (Walls, 2000)
Bolnika z nezadostno ventilacijo ali nezadostno oksigenacijo (saturacijo pod 90%) kljub dodanemu 100% kisiku, je potrebno intubirati. Takrat bomo bolnika intubirali zato, da ga bomo zadostno oksigenirali. Primer za to predstavlja npr. bolnik v astmatičnem statusu ali pljučnem edemu, ki lahko normalno vzdržuje prosto dihalno pot, njegova ventilacija pa ni zadostna zaradi izčrpanosti in utrujenosti dihalnih mišic. (Walls, 2000)
Obstaja pa tudi skupina bolnikov, pri katerih je zaenkrat dihalna pot prosta in ventilacija in oksigenaicja nista zadostni, pa vendarle bo potrebna intubacija zaradi sprememb v anatomskih ali fizioloških razmerah, do katerih bo prišlo v kliničnem poteku. Primer je bolnik z ostro poškodbo vratu in nastajajočim hematomom na vratu ali opečenec z inhalacijsko poškodbo dihal, pri katerem bo kmalu prišlo do razvoja edema in zapore zgornjih dihal. Podobno velja tudi npr. za politravamtiziranega poškodovanca s hipotenzijo, zlomom reber obojestransko, občutljivim trebuhom, zlomom medenice in stegnenice in lažjo poškodbo glave. Pri takem pacientu je intubacija indicirana zaradi diagnostičnih (CT) terapevtskih ukrepov in transporta bolnika. Z umetno ventilacijo mu odvzamemo dihalno delo, ki v takem stanju (šok) predstavlja veliko breme za bolnika. (Walls, 2000)
Reševanje problema
Endotrahealna intubacija je postopek, pri katerem s pomočjo posebne cevke (endotrahealnega tubusa), ki ga vstavimo v sapnik, omogočimo pacientu zaščito dihalnih poti, ustrezno ventilacijo, oksigenacijo, toaleto dihal, nekatere diagnostične postopke,… pri nezavestnih brez refleksov ali zvišanega mišičnega tonusa se ta postopek izvaja brez predhodne uporabe dodatnih zdravil (Lampič, 2006).
Ednodtrahealna intubaciija je »ZLATI STANDARD« zagotavljanja dihalne poti! (Bernoulli, 1996).
Indikacije za endotrahealno intubacijo:
– dihalni/srčni zastoj,
– GCS 8 ali manj,
– dihalna odpoved oz. nezmožnost vzdrževati odprto dihalno pot ali oksigenacijo,
– visoko tveganje za aspiracijo,
– nezmožnost vzdrževanja saturacije nad 90% (nad 95% pri poškodovancih) ob dajanju 100% kisika,
– huda poškodba glave in vratu,
– poškodba prsnega koša z razvitimi ali razvijajočimi se znaki dihalne stiske (nestabilni prsni koš, masivni hematotoraks, tenzijski pnevmotoraks),
– poškodbe ustnega in ustno – žrelnega tkiva z razvijajočim se edemom, ki ogroža prehodnost dihalne poti,
– večje ogrožajoče krvavitve in šokovna stanja,
– ne zdravljenje odporni epileptični status,
– agitiranost bolnika (zaradi poškodbe glave, vpliv alkohola, drog), ki onemogoča ustrezno oskrbo.
Urgentno endotrahealno intubacijo izvedeno v prehospitalnih pogojih, na terenu ali na sprejemnih oddelkih, smatramo vedno kot intubacijo na poln trebuh oz. želodec. Tako intubacijo spremlja visoka stopnja nevarnosti regurgitacije, bruhanja in aspiracije želodčne vsebine. (Schwartz, 1995).
Potrebna oprema:
– laringoskop na baterijske vložke z lopatkami različnih velikosti, baterijski vložki za laringoskop in rezervni baterijski vložki, rezervna žarnica za laringoskop, endotrahelani tubusi različnih velikosti, vodilo za endotrahealne tubuse, medzobni tampon s trakom za pričvrstitev vstavljenega tubusa, 10 ml brizga s katero napihnemo mešiček tubusa, Magillova prijemalka, aspirator z aspiracijskimi katetri ustreznih velikosti.
Priprava bolnika:
– nastavimo mu vsaj eno (bolje dve) vensko pot z infuzijo fiziološke raztopine. Bolnika priključimo na EKG monitor, pulzno oksimetrijo, namestimo manšeto za merjenje krvnega tlaka in ga izmerimo. Čim prej mu dovajamo 100% kisik. Bolnika v primernem prostoru, če je to seveda mogoče, slečemo, tako da imamo pregled nad prsnim košem in sprednjim delom vratu. V tem času zdravnik pripravi vsa potrebna zdravila, ki jih potegne v brizgalke in jih označi.
Izvedba posega:
– približno 45 do 60 sekund po tem, ko zdravnik pacientu da sukcinilinholin, preveri ohlapnost spodnje čeljusti bolnika in začne z intubacijo. Intubacijo mora opraviti v največ 30 sekundah. Z laringoskopom si prikaže odprtino med glasilkama, uvede tubus, odstrani vodilo in takrat MS ali ZT napihne mešiček. Zdravnik potrdi lego tubusa z avskultacijo in opazovanjem prsnega koša ter kapnometrijo. Po tem ko zdravnik potrdi pravilno lego tubusa, ga moramo dobro pritrditi. Bolnika mehasnko ventiliramo, bodisi ročno preko balona ali preko ventilatorja. Takoj po intubaciji bolniku izmerimo krvni tlak in spremljamo saturacijo, kapnometrijo in EKG monitor.
[wp_ad_camp_1]
Kritično mnenje
Pri urgentni intubaciji je pomembna oprema in dobra priprava pacienta na intubacijo. Le ta je ključnega pomena za uspeh! Poleg urgentnih ekip nujne medicinske pomoči je ta oprema hkrati nepogrešljiva tudi v ambulantah v zdravstvenih domovih, sprejemnih kliničnih oddelkih in oddelkih za nujen intervencije, tudi v operacijskih dvoranah.
Zaradi dela, ki ga opravljam kot reševalec mi je bolj blizu terenska urgentna intubacija, ki se odvija praviloma na kraju dogodka, kadar predhoden transport pacienta do reševalnega vozila ni mogoč zaradi dostopa in oddaljenosti ali pa tudi zaradi izgubljenega časa. Tako se opravlja lahko na travnatih površinah, na stopnišču stanovanjske hiše, v stanovanju pacienta, na cesti, velikokrat tudi v zelo majhnih prostorih kjer praktično ležiš poleg pacienta in ti primanjkuje delovnega prostora.
Zaradi strahu, ki ga imajo vsi sodelujoči pri intubaciji pa si bom dovolil napisati še en citat: repetitio mater studiorum est! Vaja dela mojstra! Mislim, da le-ta velja za vse sodelujoče pri tej intervenciji – tiste, ki so začetniki in tiste, ki imajo že dolgo delovno dobo.
Literatura
– Grmec Š., Čretnik A., Kupnik D.: Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem okolju, 2006
– Ron M. Walls: Manual of emergencyairway management, 2000
– Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH: Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults, 1995
– Zbornik predavanj: Nujni ukrepi v predbolnišničnem okolju, Kranjska Gora, 21. in 22.4.2006